Nello studio randomizzato e controllato denominato STAMPEDE la chirurgia bariatrica si è dimostrata superiore al trattamento medico intensivo nel ridurre i valori di emoglobina glicata in pazienti obesi con diabete non controllato.

E' noto che spesso i pazienti con diabete tipo 2 sono affetti anche da obesità. Nei casi che non rispondono al trattamento medico, soprattutto se il diabete non è controllato, è stata proposta la chirurgia bariatrica.

In alcuni studi randomizzati e controllati della durata di 1-2 anni la chirurgia bariatrica ha comportato un miglioramento del diabete tipo 2.

Una revisione sistematica [1] aveva concluso che, rispetto al trattamento medico, la chirurgia bariatrica, nei diabetici con BMI di 30-35, risulta associata ad una maggiore perdita di peso e ad un miglioramento a breve termine di outcomes intermedi del metabolismo glucidico.
Anche un'altra revisione sistematica era arrivata a conclusioni simili [2].

Partendo da questa constatazione alcuni autori hanno randomizzato 150 pazienti obesi con diabete non controllato a ricevere un trattamento medico intensivo oppure un trattamento medico intensivo associato a chirurgia bariatrica [3].
L'intervento chirurgico consisteva in un by pass gastrico tipo Roux-en-Y oppure in una gastrectomia
"sleeve" (viene resecata una parte importante dello stomaco, il rimanente, di circa 100-150 ml, assume un aspetto tubulare).

L'età media dei pazienti era di 48 anni, l'emoglobina glicata media era del 9,3% e il BMI medio di 36.

Il follow up è stato di 3 anni.
L'endpoint primario era la percentuale di pazienti con un'emoglobina glicata del 6% o inferiore.

Questo endopint venne raggiunto dal 5% dei pazienti in trattamento medico, dal 38% dei pazienti del gruppo by pass gastrico e dal 24% del gruppo gastrectomia "sleeve".

Com'era da aspettarsi, l'uso di farmaci ipoglicemizzanti risultò minore nel gruppo chirurgico.
Il peso corporeo risultò ridotto in media del 21-25% nel gruppo chirurgico e del 4-5% nel gruppo medico.
Anche la qualità di vita risultò migliore nel gruppo chirurgico.


Questi dati confermano quelli di uno studio osservazionale [4] che ha avuto un follow medio di circa 18 anni secondo il quale nei pazienti obesi con diabete tipo 2 la chirurgia bariatrica, rispetto al trattamento medico, comporta una maggior frequenza di remissione del diabete stesso e minori complicanze diabetiche.

Insomma, i dati a nostra disposizione confermano che la chirurgia bariatrica è superiore al trattamento medico in pazienti diabetici obesi. Ovviamente è importante la selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico: in genere le linee guda considerano la chirurgia bariatrica per valori di BMI >/= a 35 Kg/m2. Tuttavia recentemente è stato proposto di ridurre la soglia a 30 Kg/m2 per i pazienti diabetici [5].

Per ora non sono però disponibili dati a lungo termine derivanti da studi randomizzati e controllati sull'impatto della chirurgia bariatrica su endpoint clinici hard (mortalità e morbilità).



Renato Rossi


Bibliografia

1. Maggard-Gibbons M et al. Bariatric Surgery for Weight Loss and Glycemic Control in Nonmorbidly Obese Adults With Diabetes. A Systematic Review. JAMA 2013 Jun 5;309:2250-2261.

2. Gloy VL et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013 Nov 2;347:f5934

3. Schauer PR et al. for the STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 3-Year Outcomes. N Engl J Med 2014 May 22; 370:2002-2013

4. Sjöström L et al. Association of Bariatric Surgery With Long-term Remission of Type 2 Diabetes and With Microvascular and Macrovascular Complications. JAMA. 2014 Jun 11;311:2297-2304.

5. Obesity: Identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults. NICE Guideline. Draft for consultation, July 2014.