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La risposta della redazione
Commento di Renato Rossi
Dopo il ritiro dal commercio del rofecoxib si è sviluppata una vera e propria "saga" che ha visto salire sul banco degli imputati, di volta in volta accusati di aumentare il rischio di eventi cardiovascolari, dapprima l'intera classe dei coxib e in seguito anche i FANS non selettivi (escluso forse il naproxene) e financo il paracetamolo. La questione si è fatta sempre più complessa, con dati in parte tra loro contraddittori, tanto che la rivista inglese Bandolier in un editoriale arrivava ad affermare: "Alzi la mano chi ha le idee chiare".
A me sembra che si possa semplificare il tutto come segue:
1) le prove a carico dei coxib di un effetto protrombotico derivano essenzialmente da studi randomizzati e controllati, sono quindi prove "forti"
2) le prove a carico dei FANS non selettivi sono meno "forti" in quanto derivano essenzialmente da studi di tipo osservazionale (alcuni dei quali citati in bibliografia, 1,2,3,4); non abbiamo infatti, per questi farmaci, RCT di lunga durata e che abbiamo specificamente valutato l'impatto sul rischio cardiovascolare, trattandosi di farmaci datati; sono disponibili solo studi contro placebo di durata limitata e con casistica poco numerosa, che si limitavano ad accertare soprattutto l'efficacia antidolorifica.
Se questo è attualmente lo stato dell'arte e in attesa che studi in corso portino ad una maggiore chiarezza, dal punto di vista pratico come comportarsi?
Quando si deve valutare il profilo di efficacia e di sicurezza dei farmaci bisogna prendere in considerazione tutte le facce della mediaglia. In questo senso la terapia va personalizzata valutando essenzialmente il rischio cardiovascolare del paziente ma anche quello gastrointestinale.
Si possono così idealmente immaginare quattro evenienze:
A) paziente senza rischio cardiovascolare e/o gastrointestinale
In questo caso, dato che non esistono prove di letteratura che un FANS o un coxib è più efficace nel controllare il sintomo dolore rispetto ad un altro, i criteri di scelta dovranno essere il costo e la risposta del paziente perchè è noto che questa è estremamente individuale e variabile.
B) paziente a rischio di effetti gastrointestinali
In questo caso si dovrebbero privilegiare in prima istanza gli analgesici (per esempio il paracetamolo associato eventualmente alla codeina e usato a dosaggi adeguati, ma sempre nei limiti riportati nelle rispettive schede tecniche); in caso di non risposta la scelta può cadere su un FANS tradizionale associato ad una gastroprotezione oppure su un coxib. Non sappiamo per ora quale delle due sia la scelta preferibile in quanto mancano studi di paragone diretti. Si tenga conto che l'associazione con aspirina a basse dosi praticamente annulla i benefici gastrointestinali dei coxib, che l'associazione FANS + PPI riduce il rischio di complicanze a carico del tratto digestivo superiore ma non di quello inferiore mentre i coxib possono ridurre tali complicanze lungo tutto il tubo digestivo, infine che alcuni hanno messo in dubbio la reale superiorità dei coxib rispetto ai FANS nel ridurre le complicanze gastro-intestinali gravi [5,6].
C) paziente a rischio cardiovascolare
In questo caso l'uso di FANS e coxib andrebbe fortemente scoraggiato. Facile a dirsi, meno ad essere messo in pratica, in quanto spesso è proprio questa tipologia di soggetti (anziani, ipertesi, vasculopatici) che richiedono la prescrizione di un antifiammatorio/antidolorifico. Si può ovviare al problema ricorrendo ad un oppioide, da usare nei periodi di particolare acuzie della sintomatologia dolorosa, alle dosi più basse utili a controllare il sintomo. Se invece si ritiene di usare un antinfiammatorio penso che la scelta possa privilegiare un FANS non selettivo, non perchè questo sia privo di rischi, semplicemente perchè a carico di questa classe le prove di colpevolezza sono meno schiaccianti (anche se forse solo per mancanza di studi adeguati).
Comunque il FANS va usato alle dosi più basse possibili e per periodi limitati, ricorrendo in alternativa anche a trattamenti non farmacologici (per esempio di tipo fisioterapico) oppure ai FANS topici o alla capsaicina topica, tutte opzioni che talora possono risultare di una qualche efficacia.
D) paziente ad aumentato rischio cardiovascolare e gastrointestinale
Si tratta, come si capisce chiaramente, di un soggetto particolarmente difficile da gestire, in cui la terapia antinfiammatoria dovrebbe essere l'eccezione e non la regola. Se si dovesse rendere effettivamente necessaria, a mio avviso, si può ricorrere ad un FANS non selettivo associato a gastroprotezione con PPI, le dosi devono essere le più basse efficaci a controllare il sintomo, il paziente va seguito attentamente, la durata del trattamento deve essere costantemente rivalutata in modo da sospendere il farmaco appena possibile.
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