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Quando effettuare lo screening delle stenosi carotidee? |
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Inserito il 10 febbraio 2007 da admin. - clinical_queries - segnala a:    
Non ci sono studi che possano rispondere alla domanda per cui i benefici dello screening vanno valutati alla luce della presenza o meno di fattori di rischio aterosclerotici.
Le stenosi carotidee si distinguono in sintomatiche (stenosi diagnosticate in pazienti con pregresso T.I.A. o ictus) e asintomatiche (diagnosticate per caso o per il riscontro di soffio carotideo).
Nelle prime vi è consenso nel ritenere indicata la disostruzione chirurgica (endoarterectomia) quando la stenosi supera il 50-60% del lume vasale, tuttavia è importante rivolgersi ad un chirurgo che possa vantare un tasso di complicanze inferiore al 6%.
Nelle stenosi asintomatiche in genere si tende a consigliare l'intervento quando la stenosi supera il 70-80%; anche in questo caso è importante la bravura e l'esperienza del chirurgo che non dovrebbe avere tassi di complicanze superiori al 3%.
Ma quando si dovrebbe procedere allo screening delle stenosi carotidee richiedendo un ecodoppler?
Non ci sono studi clinici che abbiano confrontato screening versus non screening nella popolazione generale per cui non è possibile fornire raccomandazione "evidence based". La United States Preventive Service Task Force [1] conclude che non può esprimersi nè a favore nè contro lo screening in soggetti asintomatici; sulla base di considerazioni di tipo diverso si può consigliare di valutare i benefici dello screening e dell'intervento in pazienti selezionati che siano a rischio.
Oltre che nei pazienti che hanno avuto un T.I.A. o un ictus l'ecodoppler carotideo viene di solito richiesto in chi ha avuto una sincope, in presenza di un quadro di aterosclerosi in altri distretti (cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica), nei diabetici o se vi è una importante dislipidemia. Spesso l'esame viene eseguito anche quando si sospetta che determinati sintomi (per esempio una sindrome vertiginosa o un'amaurosi fugace) possano dipendere da alterazioni circolatorie.
Recentemente sono state emanate altre linee guida [2] che sconsigliano lo screening nella popolazione generale mentre lo raccomandano negli anziani >= 65 anni con almeno altri tre fattori di rischio cardiovascolare. Altri soggetti in cui viene consigliato lo screening sono: pazienti sottoposti a by-pass coronarico (soprattutto se hanno più di 65 anni, se sono diabetici, oppure hanno una vasculopatia periferica, fumano o hanno una storia di malattia cerebrovascolare), pazienti con vasculopatia periferica sintomatica (ma non quelli con forme asintomatiche), pazienti con aneurisma aortico addominale ( ma solo se hanno una storia di malattia cerebrovascolare), pazienti radiotrattatti a livello del capo e del collo per tumore (ma solo dopo 10 anni dal trattamento), forse pazienti con stenosi dell'arteria renale.
Nei pazienti sottoposti ad endoarterectomia lo screening non è raccomandato in quanto la restenosi è rara, tuttavia si può considerare un ecodoppler annuale della carotide controlaterale (soprattutto per stenosi > 50%). La restenosi è variabile nei casi di stent carotideo e non si possono dare raccomandazioni stringenti in merito. Lo screening è consigliato anche nei pazienti con trombosi retinica mentre non deve essere chiesto di routine nei casi di vertigine, acufeni, sincope.
Renato Rossi
Bibliografia
1. http://www.ahrq.gov/clinic/2ndcps/carotart.pdf. Accesso del 3 ottobre 2006
2. Qureshi AI et al. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; Cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology
Journal of Neuroimaging 2007 Jan; 17: 19–47.
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