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Quale terapia per la sinusite acuta? |
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Inserito il 29 giugno 2008 da admin. - pneumologia - segnala a:    
Secondo un RCT la somministrazione di antibiotici e steroidi topici non è efficace nella sinusite mascellare acuta.
Lo scopo di questo RCT era di determinare l'efficacia dell'amoxicillina e della budesonide topica nella sinusite mascellare acuta. Sono stati reclutati 240 pazienti (età > 16 anni) con sinusite acuta non ricorrente randomizzati a 4 trattamenti: antibiotici + steroide nasale, placebo + steroide nasale, antibiotico + placebo nasale, placebo. La dose di amoxicillina era di 500 mgx3/die per 7 giorni e quella di budesonide di 200 µg per narice una volta al giorno per 10 giorni. La diagnosi di sinusite veniva posta se vi erano almeno due dei seguenti criteri: rinorrea purulenta monolaterale, dolore locale monolaterale, rinorrea purulenta bilaterale, presenza di pus nelle fosse nasali.
Gli end-point valutati erano la percentuale di pazienti migliorati a 10 giorni (veniva usato un diario in cui i pazienti scrivevano i sintomi) e la durata e gravità dei sintomi.
I pazienti che ancora avevano sintomi dopo 10 giorni erano il 29% nel gruppo amoxocillina e del 33,6% nel gruppo non amoxicillina (differenza non signficativa), del 31,4% nel gruppo budesonide e del 31,4% nel gruppo no budesonide (differenza non significativa). L'analisi secondaria suggeriva che lo steroide topico era più efficace nei pazienti con malattia meno grave al baseline.
Gli autori concludono che l'antibiotico e la budesonide, da soli o in combinazione, non sono efficaci nella sinusite acuta in un setting di cure di base.
Fonte:
Williamson IG et al. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis
A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007 Dec 5; 298:2487-2496.
Commento di Renato Rossi
La sinusite acuta inizialmente è causata spesso da virus ma in seguito può complicarsi con una sovrapposizione batterica. L'uso degli antibiotici è controverso in quanto in molto casi si ha una risoluzione spontanea del quadro clinico. Tuttavia una terapia antimicrobica viene consigliata quando i sintomi sono importanti oppure prolungati [1]. In effetti i risultati degli studi clinici sono stati in genere delundenti tanto che Clinical Evidence [2] ritiene che nella sinusite acuta diagnosticata clinicamente
(cioè nella maggioranza dei casi visti in medicina di base) l'utilità dei vari trattamenti proposti (antibiotici, antistaminici, decongestionanti nasali e steroidi) non sia stata ben determinata. Diverso è il caso della sinusite diagnosticata radiologicamente o batteriologicamente: in queste circostanze probabilmente utili sono cefalosporine e macrolidi mentre l'amoxicillina (da sola o associata ad acido clavulanico) è risultata meno convincente (utilità da valutare caso per caso)
L'uso in prima battuta di un antibiotico espone il paziente ad effetti collaterali e facilita la selezione di germi resistenti. D'altra parte non è facile distinguere, dal punto di vista clinico, le forme virali, che non necessiterebbero di trattamento antimicrobico.
In una revisione Cochrane [3] sono stati valutati 32 trials (dei quali 20 in doppio cieco): le peniciline miglioravano il quadro clinico rispetto al placebo anche se l'amoxicillina non sembrava particolarmente efficace (ma i risultati erano molto variabili); tutti i trattamenti antibiotici evidenziavano invece un miglioramento del quadro radiologico. La revisione non trovò differenze tra i nuovi antibiotici non-penicillinici e le penicilline o l'amoxi/clavulanico: le revidive erano il 7,7% e non differivano con le varie classi di antibiotici usati.
Gli autori concludevano che nella sinusite mascellare acuta, confermata radiograficamente o tramite aspirazione, ci sono evidenze limitate che giustificano l'uso delle penicilline per 7-14 giorni. Però il medico deve soppesare i benefici modesti del trattamento con i potenziali effetti avversi.
Lo standard per la diagnosi sarebbe quindi una coltura positiva del muco-pus aspirato dal seno, ma importante mezzo diagnostico indiretto è pure la TAC (o anche la radiografia).
Tuttavia nella pratica di tutti i giorni sono prevalentemente i criteri clinici ad essere utilizzati.
Secondo i CDC di Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention) la diagnosi di sinusite acuta può essere ragionevolmente posta in presenza di:
1) sintomi che durano da più di 7 giorni
2) secrezione nasale mucopurulenta oppure segni di interessamento unilaterale (per esempio dolore a livello mascellare e dentario)
La strategia raccomandata è quella di usare decongestionanti nasali e limitare gli antibiotici ai casi che durano da più di 7 giorni. Se però sono presenti segni di malattia grave (per esempio febbre elevata, importante sintomatologia dolorosa) è preferibile iniziare subito. Dato che il germe più spesso in causa è lo Streptococcus pneumoniae, la scelta dell'antibiotico dovrebbe, teoricamente, basarsi sulla conoscenza delle resistenze locali. In generale si raccomandano alte dosi di amoxicillina e antibiotici a largo spettro se si sospetta uno Pneumococco resistente oppure in caso di fallimento della terapia di prima scelta [4].
Referenze
1. Scheid Dc et al. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part II. Treatment. Am Fam Physician 2004 Nov 1; 70:1697-704.
2. http://aifa.clinev.it/
3. Williams JW, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). In The Cochrane Library. Issue 1, 2004. Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Tang A, Frazee B. Antibiotic treatment for acute maxillary sinusitis. Ann Emerg Med November 2003; 42:705-8.
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