Inserito il 12 maggio 2009 da admin. - cardiovascolare - segnala a:         

CATEGORIE DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO

A-Rischio di tromboembolismo elevato
Pazienti con:
- Protesi meccanica mitralica.
- Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale.
- Protesi valvolare con pregresso Trombo-embolismo arterioso.
- Fibrillazione atriale + pregresso Trombo-ebolismo arterioso o valvulopatia mitralica.
- Tromboembolismo venoso recente (<1 mese)

B-Rischio di tromboembolismo basso-moderato
Tutti gli altri pazienti in TAO

INTERVENTI/MANOVRE INVASIVE A CUI SI APPLICANO LE PROCEDURE A O B SECONDO IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO.
Chirurgia maggiore
Chirurgia minore e procedure invasive
a-Gastroenterologia
- Polipectomia
- Ablazione e coagulazione con laser
- Sfinterotomia endoscopica
- Dilatazione pneumatica
- Biopsia ecoguidata
- Trattamento di varici
b-Biopsie a cielo coperto
c- Punture esplorative di cavità
- Toracentesi
- Paracentesi
- Rachicentesi
d-Cataratta con anestesia retrobulbare
e-Procedure cardiologiche
- Cateterismo
- Impianto di pacemaker e defibrillatori
f-Procedure odontoiatriche complesse (a giudizio dello specialista)

INTERVENTI/MANOVRE INVASIVE ALLE QUALI SI APPLICA LA PROCEDURA C
Chirurgia cutanea
Cataratta con anestesia topica (da preferire)
Artrocentesi e iniezioni intessuti molli e articolari
Punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali
Puntura sternale e biopsia osteomidollare
Procedure cardiologiche: Eco transesofageo
Procedure odontoiatriche semplici: Avulsioni dentarie e altro a giudizio dello specialista

SOSPENSIONE DELLA TAO (chirurgia maggiore e chirurgia minore e procedure invasive)

Procedura A (pazienti a rischio trombo-embolico elevato)

GIORNO -5 SOSPENSIONE TAO
GIORNO - 4 INIZIO EPARINA SE ACENOCUMAROLO (se paziente in
range al momento della sospensione) (vedi: dosaggi eparine)
GIORNO - 3 INIZIO EPARINA SE WARFARIN (se paziente in range al
momento della sospensione) (vedi: dosaggi eparine)
INTERVENTO ULTIMA EPARINA = 12 ore PRIMA
INR < 1.5
RIPRENDE EPARINA = 12 ore DOPO
GIORNO + 1 RIPRENDE DOSE TAO + 50%
GIORNO + 2 RIPRENDE DOSE TAO + 50%
GIORNO +3 E SUCCESSIVI TAO ABITUALE
SOSPENDE EPARINA DOPO 2 GIORNI DI INR IN RANGE

Dosaggi EBPM
ENOXAPARINA
< 50 kg 2000 U x 2=0.2 ml x 2/die s.c.
50-69 kg 4000 U x 2=0.4 ml x 2/die s.c.
70-89 kg 6000 U x 2 =0.6 ml x 2/die s.c.
90-110 kg 8000 U x 2=0.8 ml x 2/die s.c.
> 110 kg 10000 U x 2=1 ml x 2/die s.c.
NADROPARINA
< 50 Kg 2850 U x 2 =0.3 ml x 2/die s.c.
50-69 kg 3800 U x 2 =0.4 ml x 2/die s.c.
70-89 kg 5700 U x 2 =0.6 ml x 2/die s.c.
90-110 kg 7600 U x 2 =0.8 ml x 2/die s.c.
> 110 kg 9500 U x 2 =1 ml x 2/die s.c.
DALTEPARINA
50-69 kg 7500 U x 1/die
70-89 kg 10000 U x 1/die
90-110 kg 12500 U x 1/die
> 110 kg 15000 U x 1/die
REVIPARINA
50-89 kg kg 4200 U x 2/die
90-110 kg 6300 U x 2/die
> 110 kg 6300 U x 2/die
PARNAPARINA
< 50 kg 3200 U x 2/die
50-69 kg 4250 U x 2/die
70-89 kg 6400 U x 2/die
BEMIPARINA
< 50 kg 3500 U x 1/die
50-89 kg 5000 U x 1/die
90-110 kg 7500 U x 1/die

Procedura B (pazienti a rischio trombo-embolico basso-moderato)

ENOXAPARINA 4000U
NADROPARINA < 50 Kg 2850 U; 50-70 Kg 3800 U; > 70 Kg 5700 U
DALTEPARINA 5000 U
REVIPARINA <50kg 1750U;>50kg 4200U
PARNAPARINA 4250U
BEMIPARINA 3500U

Procedura C (interventi/manovre invasive minime):
Continuazione della TAO all'INR abituale

Strategia: Continuazione della terapia anticoagulante orale
N° eventi tromboembolici/ N° pazienti a rischio (%) [95%CI]: 1/237 (0.4) [0-2.3]
Descrizione degli eventi tromboembolici: Eventi Cerebrovascolari

Strategia: Stop della terapia anticoagulante orale senza somministrazione di eparina iv o EBPM
N° eventi tromboembolici/N° pazienti a rischio (%) [95%CI]: 6/996 (0.6) [0-1.1]
Descrizione degli eventi tromboembolici: Eventi Cerebrovascolari, Eventi cerebrovascolari e trobosi ateriosa periferica, trombosi valvola mitrale e aortica, trombosi arteria poplitea, non specificato

Strategia: Eparina non frazionata IV
N° eventi tromboembolici/N° pazienti a rischio (%) [95%CI]:0/166 (0) [0-2.2]
Descrizione degli eventi tromboembolici: None

Strategia: Sommnistrazione perioperativa di EBPM sc
N° eventi tromboembolici/N° pazienti a rischio (%) [95%CI]: 1/180 (0.6) [0-3.1]
Descrizione degli eventi tromboembolici: TIA

Strategia: Stop warfarin e somministrazione di Vitamina K perioperativa e Eparina non frazionata IV Post intervento
N° eventi tromboembolici/N° pazienti a rischio (%) [95%CI]: 0/26 (0) [0-13.2]
Descrizione degli eventi tromboembolici: Nessuno

Strategia: Non specificata o incerta
N° eventi tromboembolici/N° pazienti a rischio (%) [95%CI]: 21/263 (8.0) [5.0-12.0]
Descrizione degli eventi tromboembolici: Eventi cerebrovascolari, TIA, emboli arteriosi periferici

Eventi trombo-embolici totali con tutte le strategie: 29/1868 (1.6) [1.0-2.1]
Eventi cerebrovascolari totali con tutte le strategie: 7/1868 (0.4) [0-0.7]

Pz ad alto rischio trombo-embolico: consigliata la bridging
Ipercoagulabilità conosciuta documentata da un evento trombo-embolico e uno dei seguenti:
• Deficienza di Proteina C
• Deficienza di Proteina S
• Antitrombina III deficienza
• Mutazione Omozigote del Fattore V di Leiden
•Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi
Ipercoagulabilità suggerita da ricorrenti (due o più) eventi venosi o arteriosi trombo-embolici*
Trombo-embolismo venoso o arterioso nei precedenti 2-3 mesi
Fibrillazione Atriale Reumatica
Trombo intracardiaco visualizzato all’Ecocardiogramma
Fibrillazione Atriale più protesi valvolare meccanica in qualsiasi posizione
Modelli vecchi di protesi valvolari meccaniche (singolo-disco o a palla) mitraliche
Protesi valvolari meccaniche inserite di recente (< 3 mesi)
Fibrillazione Atriale con storia di cardioembolismo

Pz a rischio moderato di trombo-embolismo: bridging dipende da caso a caso
Malattia Cerebrovascolare con multipli (due o più) strokes o TIA senza Fattori di Rischio per embolia cardiaca
Protesi valvolari meccaniche nuove (es. St. Jude) in posizione mitralica
Protesi meccaniche vecchie in posizione aortica
Fibrillazione Atriale senza storia di embolia cardiaca ma con multipli Fattori di rischio per embolia cardiaca†
Trombo-embolismo cardiaco > 3–6 mesi ‡

Pz a basso rischio trombo-embolico: bridging non consigliata
Un evento trombo-embolico venoso (> 6 mesi)‡
Malattia cerebrovascolare intrinseca (es. aterosclerosi carotidea) senza strokes ricorrenti o TIA
Fibrillazione Atriale senza multipli Fattori di Rischio per embolia cardiaca
Nuove protesi valvolari meccaniche in posizione aortica

* Non inclusi eventi primari aterosclerotici come as stroke o IMA dovuto a malattia cerebrovascolare o coronarica.
† Per esempio frazione di eiezione < 40%, diabete, ipertensione, malattia valvolare non reumatica, IMA trans murale nei precedenti mesi.
‡ Per pz con storia di tromboembolismo venoso che si sottopongono a chirurgia maggiore, considerazione fatta a posteriori dopo la bridging therapy (senza bridging peoperatoria)