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Disturbi psichiatrici da glicocorticoidi |
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Inserito il 10 giugno 2012 da admin. - psichiatria_psicologia - segnala a:    
I glicocorticoidi possono aumentare il rischio di comportamenti suicidari e di disturbi neuropsichiatrici.
I glicocorticoidi sono importanti ormoni neuromodulatori.
Disturbi dell’umore sono associati a perdita del feedback negativo dei glicocorticoidi endogeni, e il rischio di depressione nei pazienti affetti da morbo di Cushing è dal 50% all’ 80%. Un 10% di questi pazienti presenta psicosi o mania.
Le stime di prevalenza dei disturbi psichiatrici correlate alla somministrazione esogena di glicocorticoidi variano ampiamente, dall’1% al 50%. Sembra che alte dosi di glicocorticoidi abbiano maggiori probabilità di favorire disturbi neuropsichiatrici, ma i dettagli in merito a questa relazione sono poco chiari.
Gli autori di questo studio osservazionale hanno valutato i tassi di incidenza di depressione, mania, delirio, disturbo di panico, e comportamenti suicidari in pazienti trattati con glicocorticoidi nel setting sella medicina generale ed i relativi fattori di rischio per sviluppare questi esiti.
Per lo studio sono stati utilizzati i dati di tutti i pazienti adulti registrati tra il 1990 e il 2008 nel THIN (Health Improvement Network ), database di cartelle cliniche di medici di medicina generale di tutta l’U.K. I tassi di incidenza per gli esiti sono stati valutati in pazienti che avevano ricevuto precrizioni di glicocorticoidi orali e paragonati a quelli di pazienti che non avevano ricevuto alcuna prescrizione. I predittori di questi esiti nei pazienti esposti sono stati accertati utilizzando modelli proporzionali Cox.
Risultati
In totale, sono stati prescritte 786.868 ricette di glicocorticoidi orali per 372.696 pazienti. Gli autori hanno identificato 109 casi incidenti di suicidio o tentato suicidio e 10.220 casi incidenti di gravi disturbi neuropsichiatrici in questi pazienti. L’incidenza di ognuno di questi esiti era del 22.2 per 100 persone-anno a rischio per un pimo ciclo di trattamento. Rispetto a persone con le stesse malattie mediche sotttostanti che non erano state trattate con glicocorticoidi, la hazard ratio per suicidio o tentato suicidio nei pazienti esposti era 6.89 (95% IC=4.52–10.50); per depressione, 1.83 (95% IC=1.72–1.94); per mania, 4.35 (95% IC=3.67–5.16); perr delirio, confusione, o disorientamento, 5.14 (95% IC=4.54–5.82); e per disturbo da panico, 1.45 (95% IC=1.15–1.85).
Gli anziani maschi erano a più alto rischio di delirio/confusione/disorientamento e mania, mentre i pazienti più giovani erano a maggior rischio di suicidio o tentato suicidio. I pazienti con una storia precedente di disturbi neuropsichiatrici e quelli trattati con alte dosi di glicocorticodi erano a maggior rischio di esiti neuropsichiatrici.
Gli autori hanno riscontrato un’alta incidenza di eventi avversi nei primi tre mesi dall’inizio della terapia con glicocrticoidi. In particolare, l’incidenza era di 15.7 per 100 persone-anno a rischio e per i pazienti al loro primo corso di tattamento con glicocorticoidi era di 22.3 per 100 persone-anno a rischio. Nonostante una bassa incidenza, il rischio di suicidio o il tentato suicidio aumentava di sette volte in pazienti trattati con glicocorticoidi dopo aggiustamento per fattori noti, cmprese le malattie mediche sottostanti. La depressione era più comune della mania, del delirio / confusione / disorientamento e del disturbo di panico, sebbene l’aumento del rischio fosse più marcato per il deliro / confusione / disorientamento e per la mania.
I fattori di rischio differivano per ciascun esito tranne che per alte dosi giornaliere di glicocorticoidi, che rimanevano costantemente un fattore di rischio.
Sono stati osservati alcuni pattern distinti associati all’età e al sesso.
1) Le donne avevano maggiori probabilità di sviluppare depressione dopo una prescrizione di glicocorticoidi e gli uomini di svuiuppare mania o delirio / confusione / disorientamento.
2) Il rischio di depressione, mania, e delirio / confusione / disorientamento aumentava con l’età, mentre il rischio di disturbo di panico, suicidio o tentato suicidio era più pronunciato nei giovani.
Le dosi iniziali di glicocorticoidi erano collegate al rischio di sviluppare eventi avversi neuropsichiatrici; una pregressa storia di malattia neuropsichiatrica era associata ad un aumento del rischio di sviluppare ulteriori disturbi neuropsichiatrici in seguito alla terapia con glicocorticoidi.
I risultati di questo studio indicano che una precedente vulnerabilità ad uno specifico disturbo psichiatrico pone il paziente a rischio di sviluppare lo stesso disturbo quando esposto ai glicocorticoidi, quindi, di ridurre la probabiltà di sviluppare un nuovo disturbo.
E’ stato, inoltre, riscontrato che precedenti trattamenti con glicocorticoidi erano associati ad un rischio più basso di sviluppare un esito psichiatrico, probabilmenet perché i pazienti che già avevano avuto un disturbo psichiatrico, in seguito a tale terapia, avevano minori probabilità di ricevere una nuova prescrizione di questi farmaci.
Infine, gli autori hanno riscontrato che le persone affette da asma, polimialgia reumatica o arterite a cellule giganti avevano minori probabilità di sviluppare disturbi neuropsichiatrici e che il rischio di attacchi di panico si riduceva alle più alte dosi di glicocorticoidi.
Gli autori concludono che i glicocorticoidi aumentano il rischio di comportamenti suicidari e di disturbi neuropsichiatrici. I medici dovrebbero usare cautela nel somministrare questi farmaci, in particolare quando i motivi per prescriverli non sono in accordo alle raccomandazioni cliniche. Invece, laddove è essenziale prescrivere un glicocorticoide, i pazienti ed i loro familiari dovrebbero essere informati circa la possibilità di questi eventi avversi. L’aumentata consapevolezza dei medici di medicina generale circa la possibilità che essi si verifichino, dovrebbe facilitare un monitoraggio precoce. Da prendere in considerazione la sospensione del farmaco o la riduzione del dosaggio per coloro che sviluppano questo tipo di reazioni. Da valutare l’efficacia di questo monitoraggio nelle cure primarie.
Limitazioni ammesse dagli autori:
1. L’uso di una popolazione molto ampia di pazienti con un ampio range di malattie da cui erano affetti gruppi di ambo i sessi e di tutte le età.
2. E’probabile che le forme più gravi di malattie mediche sottostanti possono richiedere trattamento con glicocorticoidi e si può arguire che gli esiti neurosichiatrici osservati possono essere associati alla gravità della malattia medica piuttosto che alla terapia con glicocorticoidi. Tuttavia, gli effetti dei glicocorticoidi possono essere disgiunti da quelli legati alla gravità della malattia soltanto in un trial clinico randomizzato controllato, con un disegno che non sarebbe eticamente accettabile.
3. Sono stati usati per definire i casi di depressione, delirio/confusione/disorientamento e mania le diagnosi e i farmaci prescritti, ma è probabile che alcuni di questi siano stati prescritti per curare altri disturbi, quale il dolore neuropatico, portando ad una sovrastima dell’incidenza dei disturbi psichiatrici.
Fonte
Suicidal Behavior and Severe Neuropsychiatric Disorders Following Glucocorticoid Therapy in Primary Care. Fardet L. et al. Am J Psychiatry; 10.1176/appi.ajp.2011.11071009
A cura di Patrizia Iaccarino
Commento di Luca Puccetti
Che i glicocorticoidi esercitino potenti effetti sul SNC è ben noto ed oggetto di frequente osservazione nella comune partica clinica.
Non nascondo un profondo scetticismo verso i risultati di questo studio.
Esiste un'enorme bias di selezione potenziale. I medici non sono solito prescrivere dosi elevate di cortisonici senza motivo, dati i ben noti effetti avversi, alcuni dei quali particoalrmente gravi, come l'incremento della ritenzione di liquidi, della pressione arteriosa e della glicemi. Tutti eventi ben noti ai medici, reazioni frequenti e potenzialmente gravi. Queste considerazioniinducono a ritenere che ci sia un'elevata probabilità che la prescrizione di tali farmaci sia sta riservata ai pazienti molto più gravi o impegnati rispetto a coloro che non hanno ricevuto tali prescrizioni. In alcune condizioni, come la polimialgia reumatica, la depressione è parte coistitutiva del quadro clinico e persino criterio diagnostico, pertanto è logico che i cortisonici determinino in questi soggetti un miglioramento dell'assetto umorale. Insomma le raccomandazioni degli autori possono essere condivisibili, in senso generale, tuttavia questo studio, a giudizio dell'estensore di questo commento, è grvato da insanabili bias di selezione che ne limitano in modo grave la reale portata clinica dei risultati.
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