Le linee guida 2020 dell'ACR sono un utile documento di indirizzo per i medici che devono accuparsi dei pazienti gottosi.
L'American College of Rheumatology ha pubblicato nuove linee guida sulla gestione della gotta [1].
Di seguito le raccomandazioni principali.
Il trattamento farmacologico è raccomandato in tutti i pazienti con tofi gottosi e/o con danno radiografico articolate (ascrivibile alla gotta) e/o attacchi acuti di gotta >/= 2 all'anno. La terapia può essere iniziata anche in soggetti che hanno avuto più di un attacco ma la loro frequenza è inferiore a 2 all'anno.
La terapia per ridurre l'uricemia può essere inziata sia quando l'episodio si è risolto che durante l'episodio stesso. Infatti alcuni piccoli studi suggeriscono che l'inizio della terapia durante la fase acuta non peggiora i sintomi e non allunga la durata. Va data importanza alla preferenza del paziente.
La dose dei farmaci dovrebbe essere target-diretta: ottenere una uricemia < 6 mg/dL. La terapia ipouricemizzante dovrebbe durare indefinitivamente. La dose ini ziale di allopurinolo dovrebbe essere Nei pazienti in trattamento con feboxostat, se con precedenti eventi cardiovascolari, si può prevedere il passaggio ad altro farmaco.
Non è raccomandato il controllo uricosuria nei pazienti in trattamento e neppure l'alcalizzazione delle urine.
Nei pazienti in trattamento che continuano ad avere una uricemia > 6 mg/dL oppure crisi acute (> 2/anno) è consigliato passare ad altro farmaco (non consigliata invece la terapia aggiuntiva con un secondo farmaco).
Nei pazienti che non raggiungono il target di uricemia ma che non hanno tofi e crisi acute < 2/anno non è consigliato passare al pegloticase.
Nei soggetti che hanno il primo attacco di gotta la terapia non è raccomandata a meno che non abbiano contemporaneamente una nefropatia cronica moderata/severa, una uricemia > 9 mg/dL o nefrolitiasi.
Non è indicato il trattamento nei soggetti con iperuricemia asintomatica.
L'allopurinolo è il farmaco di prima scelta (anche nei pazienti con nefropatia). Nei soggetti con nefropatia moderata/severa è preferibile scegliere allopurinolo oppure febuxostat piuttoso che probenecid.
Quando si inizia la terapia è raccomdata una contemporanea profilassi con FANS, prednidone o prednisolone o colchicina. La profilassi dovrebbe durare da 3 a 6 mesi. La profilassi dovrebbe essere continuata anche per un periodo più prolungato se il paziente continua a presentare attacchi acuti.
Nell'attaco acuto i farmaci consigliati sono: colchicina, FANS, steroidi. Terapia adiuvante può essere l'uso topico di ghiaccio. Nel caso i farmaci di prima scelta non siano efficaci si può usare un inibitore dell'interleukina 1.
Altre raccomandazioni: limitare gli alcolici, gli alimenti ricchi di purine, perdere peso. Se possibile non usare l'idroclorotiazide; losartan è l'antipertensivo consigliato. I pazienti che assumono ASA non devono sospendero. E' sconsigliato il fenofibrato.
Renato Rossi
Bibliografia
1. FitzGerald JD et al. 2020 ACR Guideline for Managemet of Gout. Arthritis & Rheumatology. Pubblicato il 10 maggio 2020.
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