La terapia del dolore lombare si avvale molto spesso (o quasi sempre) dell’utilizzo di farmaci ad azione antidolorifica, insieme con altre misure non farmacologiche. I farmaci oggi disponibili sono numerosi, ma non esiste ancora (e forse non ci sarà mai) il farmaco ideale, efficace in tutti i casi e privo di effetti collaterali. Qui di seguito viene fatta una revisione dei farmaci con le loro caratteristiche, le indicazioni e i possibili effetti collaterali. Viene inoltre fornito un elenco di riferimenti bibliografici.

Paracetamolo
Il Paracetamolo è il metabolita attivo della fenacetina (non più usata a causa della sua tossicità renale e della possibile metaemoglobinemia).
Possiede una buona attività antidolorifica ed antipiretica e una scarsa attività antinfiammatoria.
Gli effetti gastrolesivi sono piuttosto limitati.
Le linee guida della Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) sul dolore lombare acuto considerano il paracetamolo valido e ragionevolmente sicuro.1
Le linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR) raccomandano il paracetamolo come farmaco di prima scelta per il dolore artrosico.2
La dose massima consigliata è 4 g/die.
Dosi elevate o somministrazioni prolungate possono provocare tossicità epatica e alterazioni renali e del sangue41.
E’ controindicato nei soggetti con deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi41.

FANS
I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), compresa l’aspirina, sono un gruppo eterogeneo di farmaci accomunati dal meccanismo d’azione principale, cioè l’inibizione della sintesi delle prostaglandine tramite l’inibizione della ciclossigenasi (COX).
Oltre all’azione antinfiammatoria, i FANS possiedono una buona efficacia analgesica e antipiretica.
Le linee guida della Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) sul dolore lombare acuto considerano i FANS farmaci validi sotto il profilo dell’efficacia.1
Non ci sono differenze significative tra i diversi FANS riguardo l’efficacia3 , sebbene singoli pazienti possano riferire un sollievo dal dolore maggiore con alcuni FANS che con altri.1
La scelta deve essere guidata dalle condizioni del paziente, dalle sue preferenze, dalle caratteristiche dei singoli FANS, dall’esperienza del medico, dai costi.1
Gli effetti collaterali più frequenti sono le lesioni a livello del tubo gastroenterico, ossia gastrite erosiva e ulcera, con sanguinamento.5 La gastrolesività è dovuta all’inibizione delle prostaglandine a livello gastrico, a causa della non selettività nel blocco della cicloossigenasi. Questi effetti sono dose-correlati, ma sono possibili anche con l’ingestione di una sola compressa.1 Altri effetti collaterali riguardano i reni, con ritenzione idrosalina e conseguenti edema ed ipertensione.4 Negli anziani il rischio di tossicità è maggiore.6
Non è dimostrata una maggiore tollerabilità con l’assunzione dopo i pasti o aggiungendo antiacidi o H2-antagonisti; un effetto protettivo è stato dimostrato dal Misoprostol e dagli inibitori di pompa protonica.
L’inibizione della ciclossigenasi piastrinica porta ad una riduzione della sintesi del trombossano A2 (TXA2), una potente sostanza aggregante, con conseguente effetto antiaggregante piastrinico. Questa azione viene sfruttata a scopo terapeutico con l’ASA a basse dosi.

COXIB
I Coxib rappresentano una nuova classe di antinfiammatori, che si differenziano dai FANS per il meccanismo d’azione. Inibiscono selettivamente la ciclossigenasi-2, l’enzima che induce la produzione di prostaglandine nelle sedi dei processi flogistici, senza interferire con la ciclossigenasi-1. L’efficacia è sovrapponibile a quella di Ibuprofene31, Naproxene32 e Diclofenac26,33. Sono particolarmente indicati nella terapia cronica dell’artrosi e dell’artrite reumatoide. La tollerabilità gastrica è elevata21,22, a causa della mancata interferenza con la COX-1 a dosi terapeutiche. Similmente agli altri FANS, i Coxib possono provocare dolori addominali, dispepsia e diarrea28, cefalea34. La COX-2 è presente a livello renale in quantità significative, e svolge un ruolo importante nell’escrezione del sodio, il rilascio della renina e verosimilmente l’antagonismo per l’ormone antidiuretico23. La tossicità renale potrebbe quindi essere sovrapponibile a quella dei FANS24, anche se ci sono evidenze a favore di una buona tollerabilità a livello renale25,ed evidenze opposte29. Non c’è interferenza con l’aggregazione piastrinica21, ma l’utilizzo in contemporanea con l’aspirina a basso dosaggio aumenta la gastrolesività di quest’ultima27. Ci possono essere interazioni significative con fluconazolo e litio (celecoxib) 28, methotrexate e rifampicina (rofecoxib) 28, warfarin (rofecoxib28 e celecoxib30). Non vanno somministrati a pazienti allergici ai sulfamidici, all’aspirina e ad altri FANS. E’ necessario dimezzare la dose se la creatinina clearance è inferiore a 30 ml/min34.

MIORILASSANTI
I miorilassanti sono un gruppo molto eterogeneo di farmaci, accomunati da un meccanismo d’azione di tipo centrale, che vengono utilizzati nelle condizioni di spasticità conseguenti a malattie neurologiche, ma anche negli spasmi muscolari dolorosi su base infiammatoria. I farmaci più utilizzati, in Italia, sono i seguenti:
Baclofene (Lioresal), benzodiazepine (Valium ecc.), dantrolene (Dantrium), carisoprodolo (in Italia presente solo in associazione: Soma complex = carisoprodolo + metamizolo), tiocolchicoside (Muscoril), pridinolo maleato (Lyseen), ciclobenzaprina cloridrato (Flexiban), tizanidina (Sirdalud).
I miorilassanti sono efficaci nel dolore lombare acuto1,36. Insieme con i FANS, sono i farmaci più prescritti per questa patologia37. Secondo le linee guida della AHCPR, l’utilizzo in combinazione con i FANS non ha dimostrato una maggiore efficacia1; alcuni lavori più recenti riportano invece una maggiore efficacia dell’uso associato di FANS e miorilassanti39,40.
Gli effetti collaterali, soprattutto sonnolenza e debolezza muscolare, possono essere presenti fino al 30% dei casi1. In ogni caso è consigliato l’utilizzo solo per brevi periodi38.

PARACETAMOLO + CODEINA
L’associazione Paracetamolo + codeina (Coefferalgan, Tachidol) è un’associazione di due farmaci ad azione analgesica con meccanismo d’azione centrale (la codeina) e periferico (il paracetamolo), con una sommazione di effetti, per cui l’effetto antidolorifico risultante è superiore a quello del paracetamolo da solo.
L’associazione è indicata in tutti i tipi di dolore, quindi anche nel dolore lombare. Può rappresentare un’efficace alternativa quando il paracetamolo e i FANS da soli non controllano adeguatamente il dolore38.
Gli effetti collaterali sono quelli dei singoli farmaci: tossicità epatica, renale ed ematica per il paracetamolo; stipsi, sonnolenza ed assuefazione per la codeina41.
A causa degli effetti collaterali l’uso nel dolore lombare lombare è da limitare alla fase acuta.

OPPIACEI
L’efficacia nella gestione del dolore lombare non complicato non è superiore agli analgesi non oppiacei1,38.
Gli effetti collaterali sono soprattutto sonnolenza, nausea e vomito, stipsi, riduzione dei tempi di reazione, offuscamento del giudizio critico, assuefazione e dipendenza1,38,48.
Se necessario, utilizzare solo per brevi periodi1,38.

TRAMADOLO
Il tramadolo è una sostanza sintetizzata ad Aquisgrana in Germania nel 1962, classificata tra gli oppiodi a causa della sua azione morfino-simile. In realtà l’azione antidolorifica deriva da un triplice meccanismo d’azione: un’azione di tipo oppioide, legata all’affinità della molecola per i recettori m, un’azione adrenergica e un’azione serotoninergica, dovute all’inibizione della ricaptazione (e quindi un aumento di concentrazione) della noradrenalina e della serotonina a livello delle sinapsi delle vie nervose discendenti; la noradrenalina e la serotonina riducono l’eccitabilità nocicettiva dei recettori spinali7.
A causa di questo triplice meccanismo d’azione il tramadolo ha una buona efficacia antidolorifica ed è indicato in tutti i tipi di dolore; in particolare è indicato anche nel dolore lombare8. La sua efficacia è pari ad Ibubrofene9, Naproxene10,11, diclofenac12, ketorolac13,15, meperidina14, buprenorfina15, diidrocodeina16.
E’ privo di tossicità gastrointestinale e renale17, raramente provoca stipsi o disforia17. Da evitare nei pazienti con storia di epilessia o in associazione con antidepressivi18. Gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, vomito e vertigini, che possono essere ridotti o evitati aumentando le dosi del farmaco in modo graduale19,35. Il rischio di assuefazione, pur descritto, è molto basso20.
A motivo della sua sicurezza d’impiego rappresenta un’utile opzione negli anziani17.
Essendo diversi i meccanismi d’azione, è possibile associare tramadolo e FANS senza che aumentino gli effetti collaterali35.

ANTIDEPRESSIVI
Gli antidepressivi sono indicati nella terapia del dolore lombare cronico nei pazienti depressi48.
Ci sono in letteratura evidenze di un effetto antidolorifico indipendente dall’azione antidepressiva, verosimilmente attraverso un meccanismo di azione di tipo noradrenergico52.
Gli antidepressivi sono efficaci nei pazienti non depressi con dolore lombare cronico52,53, artrosi52, artrite reumatoide52, fibromialgia52, dolore neuropatico52,54.
Gli antidepressivi noradrenergici sono più efficaci dei serotoninergici nei pazienti non depressi con dolore lombare cronico53.

CORTICOSTEROIDI
I corticosteroidi sono potenti antinfiammatori, ma non hanno di per sé azione antidolorifica. L’azione antidolorifica può esserci come effetto secondario all’effetto antinfiammatorio.
In letteratura non ci sono dati sull’efficacia per via sistemica (orale o iniettiva).
Ci sono invece molti lavori sull’utilizzo per via iniettiva locale, sia sotto forma di iniezioni epidurali che per infiltrazioni intraarticolari all’interno delle faccette articolari, nei quadri di dolore lombare con sciatica da ernia discale, o da stenosi del canale vertebrale48, o di dolore lombare da artrosi delle faccette articolari42,43,47,anche sotto guida TC44 o fluoroscopica45,46.
L’evidenza scientifica è peraltro messa in discussione, e c’è necessità di ulteriori lavori metodologicamente validi48,49,51.
L’uso è comunque da riservare ai casi refrattari alla terapia convenzionale e come tentativo alternativo alla terapia chirurgica46,50.

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Amedeo Schipani