Accanto a notevoli benefici in termini di riduzione del peso corporeo e di tipo metabolico bisogna considerare i rischi e la complicanze che potrebbero essere più frequenti di quanto si creda.

Nei soggetti affetti da obesità grave, che in genere risponde poco e male alla terapia medica e ai cambiamenti dello stile di vita, viene proposta la soluzione chirurgica. Ma quali sono le sue complicanze e quanto sono frequenti?
Cercano di rispondere alla domanda due studi recentemente pubblicati.
Nel primo studio [1] sono state esaminate le dimissioni dopo un ricovero ospedaliero riportate in un registro americano, il National Hospital Discarge Survey: mentre nel 1998 erano stati effettuati 14.000 interventi di by-pass gastrico nel 2002 essi erano passati a 83.000, con un aumento di quasi il 500%. L'intervento era stato eseguito, in 8 pazienti su 10, in soggetti di sesso femminile.
Nel secondo studio [2] sono stati analizzati i dati derivanti da registri assicurativi di circa 6 milioni di individui (età < 65 anni).
Durante il periodo di ricovero la frequenza di complicanze dopo un intervento di chirurgia bariatrica fu del 22%; nel periodo sucessivo di 6 mesi tale frequenza aumentò al 40%. Le complicanze più frequenti erano vomito, diarrea, reflusso gastro-esofageo, problemi a livello dell'anastomosi, dolore al passaggio del cibo, ernia post-operatoria della parete addominale. Nel 7% circa dei pazienti tali complicanze furono di entità tale da rendere necessario un ricovero entro 6 mesi dall'intervento, mentre la mortalità, sempre a 6 mesi, fu dello 0,2%.


Fonte:
1. Smoot TM et al. Gastric bypass surgery in the United States, 1998-2002. American Journal of Public Health 2006 Jul; 96:1187-9.
2. Encinosa WE et al. Healthcare utilization and outcomes after bariatric surgery. Medical Care 2006 Aug; 44:706-12


Commento di Renato Rossi

La chirurgia bariatrica sta prendendo sempre più piede negli USA (e con un certo ritardo anche nel nostro paese) per le forme importanti e resistenti di obesità.
In una meta-analisi [1] del 2004 (per un totale di oltre 22.000 pazienti) si dimostrò che la chirurgia portava ad una perdita media di peso del 61,2%: 47,5% per il bendaggio gastrico, 61,6% per il by-pass gastrico, 68,2% per la gastroplastica, 70,1% per la diversione bilio-pancreatica o lo switch duodenale. La mortalità a 30 giorni andava dallo 0,1% all'1,1% a seconda del tipo di intervento. Ai benefici sul peso corporeo si aggiungevano benefici di tipo metabolico: il diabete si risolveva nel 76,8% dei casi, l'iperlipemia migliorava in oltre il 70% dei casi, l'ipertensione si risolveva nel 61,7% dei casi mentre la sindrome delle apnea ostruttive del sonno scompariva nell'85,7%. E' indubbio quindi che la chirurgia comporta benefici che la terapia medica e i cambiamenti dello stile di vita (molto difficili tra l'altro da ottenere e da mantenere) non riescono a raggiungere.
Tuttavia questi benefici vanno pesati contro i rischi sia di complicanze che di mortalità post-operatoria. Uno studio di coorte retrospettivo [2] ha valutato la mortalità post-operatoria sia a 90 giorni che ad un anno su oltre 16.000 pazienti che si erano sottoposti ad un intervento per chirurgia bariatrica. L'età media dei soggetti era di circa 48 anni e nel 75,8% dei casi si trattava di donne. La mortalità a 30 giorni era del 2%, a 90 giorni era del 2,8% e ad un anno era del 4,6%. La probabilità di morte precoce era più alta negli uomini che nelle donne e nei pazienti più anziani (età >= 65 anni). Dopo aggiustamento per vari fattori come età, comorbidità e sesso, si vide che sulla mortalità a 90 giorni influiva anche la scarsa esperienza del chirurgo per questo tipo di intervento.
In conclusione: la chirurgia bariatrica comporta sicuramente benefici notevoli sia in termini di perdita di peso corporeo sia metabolici ma le complicanze sono frequenti e la mortalità ( precoce e tardiva) forse è più elevata di quanto non si ritenga.
E' necessario quindi selezionare bene i pazienti da sottoporre a tale scelta, limitandola alle obesità gravi che non rispondono alla terapia medica, ai soggetti inferiori ai 65 anni e scegliendo un chirurgo esperto della metodica [3].


Bibliografia

1.Buchwald H et al. Bariatric Surgery . A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2004 Oct 13; 292:1724-1737.
2. Flum DR et al. Early Mortality Among Medicare Beneficiaries Undergoing Bariatric Surgical Procedures
JAMA. 2005 Oct 19; 294:1903-1908.
3. Nquyen NT et al. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers.
Ann Surg 2004 Oct; 240:586-593.

Commento di Renzo Puccetti

Quale ulteriore elemento può essere utile porre in prospettiva la mortalità dei soggetti che si sottopongono ad intervento di chirurgia bariatrica con i soggetti che, pur essendo eligibili, per varie ragioni non si sottopongono all’intervento.
Nella revisione della casistica del proprio reparto esposta al 23° meeting della società americana di chirurgia bariatrica il dr. Randolph B. Reinhold ha riferito che nel periodo 1997-2004 sono stati valutati 1438 pazienti di cui 207 non si sono poi sottoposti ad intervento. Rispetto ai pazienti operati il cui tasso di sopravvivenza a 3 e 5 anni era del 98 e 97% rispettivamente, coloro che non erano sottoposti ad intervento avevano una sopravvivenza dell’88 e del 78%
I dati sono in linea con quanto rilevato in un altro studio caso-controllo con follow-up non superiore a 5 anni in cui il gruppo sottoposto a chirurgia mostrava una mortalità dello 0,68% contro il 6,17% del gruppo controllo (RR 0.11, 95% confidence interval 0.04–0.27).
Ovviamente nella valutazione di questi dati si deve tener conto degli importanti limiti metodologici di questi lavori.

Bibliografia

1) http://www.medscape.com/viewarticle/537679
2) Christou NV et al. Ann Surg. 2004 September; 240(3): 416–424.