Corte dei conti Sezione Giurisdizionale per a Regione Liguria, Sentenza del 28 gennaio 2002 n.82/2002 in tema di anomalie della spesa per assistenza farmaceutica convenzionata

Non sono ancora molto frequenti le contestazioni giudiziarie a proposito di ricettazione di farmaci in ambito convenzionato con il SSN. Cio' e' dovuto, con ogni evidenza, alla autonomia che viene concordemente riconosciuta al medico in ambito terapeutico.
Le attuali normative, pero', pongono sempre piu' spesso l' accento sull' aspetto economico delle prescrizioni, vincolando inoltre il medico all' osservanza rigida di quanto prescritto a proposito di indicazioni terapeutiche riconosciute, e di "appropriatezza terapeutica".
La sentenza che qui si riporta e' interessante anche perche' vengono contestate, ai medici, prescrizioni improprie in base ad elementi "indiziari" (statistiche prescrittive) ma anche entrando nel merito delle singole patologie e dell' appropriatezza di alcune prescrizioni, estrapolando da queste, poi, delle considerazioni di ordine generale.
Puo' sembrare la solita squallida storia di comparaggio, ma e' importante osservare come siano stati pignolescamente rilevati (e posti come prova a carico) comportamenti che magari qualche volta, in altre occasioni, possono essere attuati inconsapevolmente o addirittura in buona fede: prescrizioni effettuate mentre il paziente era ricoverato; ricette con data diversa da quanto presumibile in base alla numerazione progressiva, prescrizione di farmaci in dosi diverse da quanto prescritto in scheda tecnica ecc.

Occorre quindi che il medico sia molto attento agli aspetti anche formali delle prescrizioni, in quanto certe "leggerezze" possono arrecare gravi conseguenze.

I FATTI
Il Presidente della Giunta regionale della Liguria, con denuncia in data 13.06.1997, segnalava presunte anomalie della spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata nell’ambito della Azienda U.S.L. n. 5 "Spezzino", particolarmente a carico di una specifica farmacia.
La Procura regionale incaricava il Centro Militare di Medicina Legale di Genova di espletare una consulenza medica sulle ricette da tre MMG (B. G., S. F. ,V. D.) e intestate al titolare della farmacia e ad alcuni suoi familiari.
La Procura evidenziava che esisteva uno sbilanciamento dei costi prescrittivi, con anomalo aumento del costo medio per le ricette spese in quella farmacia, soprattutto in seguito a prescrizioni dei medici segnalati. Le prescrizioni degli stessi medici, quando spese in altre farmacie, si mantenevano invece generalmente ai livelli medi.

La Procura, analizzando le prescrizioni di farmaci in relazione alle patologie degli assistiti, dichiarate dal medico curante o presumibili anche in base alla consulenza medica, rilevava:
- Assistito G. P. (titolare della farmacia):
 prescrizioni di "An**" e "Zan**", cui non corrisponde una patologia dichiarata dal medico,
 iperprescrizioni di "Dif***" e "Zov***" (intendendo per "iperprescrizione" il superamento del quantitativo di farmaco assumibile dall’assistito in un determinato periodo di tempo, risultante dalle indicazioni fornite dalla casa farmaceutica e approvate dal Ministero della sanità),
 prescrizioni di "Con***", "Ka***", "Lor***" e "Nor***", non giustificabili in presenza di una ipertensione lieve
 prescrizioni di "Kri***" (anche di medici diversi - B. e S. - nello stesso giorno ) per fini diversi rispetto alle indicazioni terapeutiche per le quali è stato approvato e registrato dal Ministero della Sanità, e in quantità più che doppia rispetto ai normali dosaggi;

- Assistito G. E. (figlia del titolare della farmacia), cui sono state prescritte 33 differenti specialità medicinali:
 iperprescrizione di "Min***" e "Mil***", farmaci, inoltre, controindicati rispetto a patologie dichiarate dal medico,
 prescrizione di "Sur***", cui non corrisponde una patologia dichiarata dal medico

- Assistito M. M. (madre del titolare della farmacia):
 prescrizioni di "Cal***" e "Imi***", controindicati rispetto a patologie dichiarate dal medico,
 iperprescrizioni di "Eo***" e "Sal***",
 prescrizioni di farmaci (24 ricette) redatte dal Dr. B. e spedite dalla farmacia durante periodi di ricovero ospedaliero dell’assistita

- Assistito G. E. (conoscente del titolare della farmacia), cui sono state intestate ricette per un costo complessivo superiore a lire 10 milioni, di cui meno del 10% è dovuto a prescrizioni del medico di medicina generale scelto dall’assistita:
 prescrizioni di "Eo***" e "Lop***", farmaci tra loro antagonisti,
 ricette di "Eo***" e "Ada***" per lunghi cicli terapeutici, prescritte da medici diversi da quello scelto

- Assistito O. A.:
 prescrizioni di farmaco anti ipertensivo (Zes***) in contrasto con le indicazioni della cartella clinica ospedaliera, dalla quale risulta nel settembre 1995 uno stato di ipotensione, circostanza confermata dal fatto che il Vigile sanitario della U.S.L., nel corso di un sopralluogo, ha rinvenuto nell’abitazione dell’assistito farmaci per la cura dell’ ipotensione.

- Assistito O. A. :
 iperprescrizione di ossigeno, rispetto al piano terapeutico redatto dall’ Ospedale; alcune ricette sono state emesse quando l’ assistito era ricoverato in ospedale, e prescrivevano contenitori di capienza non esistente in commercio.
 ricetta (farmaci "Ben***" e "Pre***") emesse nel periodo di ricovero ospedaliero
 ricette emesse dal Dr. S. in giorni consecutivi delle quali una (n. 70910/8), recante data successiva (02.10.96), che precede nel ricettario quelle (nn. 70993/1 e 70994/2) recanti data anteriore (01.10.96),
Uno dei medici ammetteva di consegnare le ricette direttamente al farmacista il quale gli recapitava i farmaci presso il suo ambulatorio, dopodiche' il medico consegnava i farmaci agli assistiti, con il consenso degli interessati. Ammetteva inoltre di aver prescritto un farmaco per patologia diversa da quelle per le quali ne era consentita la erogazione a carico del S.S.N..
Un altro medico affermava di aver stilato le ricette sulla base di indicazioni del farmacista, esclusivamente per il rapporto di fiducia che aveva con lo stesso.

Ai medici veniva contestato di aver prescritto su ricettario regionale farmaci non corrispondenti ad esigenze terapeutiche degli assistiti, facendo conseguire un indebito rimborso al titolare della farmacia, in violazione delle norme di cui alla legge 23.12.1978, n. 833, al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, e all’accordo collettivo nazionale approvato con decreto del Presidente della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484.

Va evidenziato che la Corte di Cassazione ha ammesso la giurisdizione della Corte dei conti nei confronti del medico convenzionato in quanto nell’attività da questo svolta sono rilevabili elementi da cui scaturisce l’esistenza del rapporto di servizio con l’Amministrazione sanitaria.
Si tratta dei seguenti adempimenti: identificazione degli assistiti e accertamento del loro diritto alle prestazioni sanitarie; rilascio di certificazioni sanitarie; compilazione di prescrizioni farmaceutiche (Corte di Cassazione, Sezioni Unite: sent. N. 9957 del 13/11/1996).
Inoltre per la Corte di Cassazione le convenzioni stipulate ai sensi degli artt. 43 e 48 della legge 23 dicembre 1978 n. 833, si inquadrano nello schema delle concessioni di pubblico servizio (Corte di Cassazione Sez. VI penale, sent. n. 11216 del 24/8/1989) e che dalla natura pubblica della convenzione tra farmacie e UU.SS.LL. discende la qualificazione del farmacista come "incaricato di pubblico servizio" (Corte di cassazione, Sezione: Sez. II penale sent. n. 7761 del 27/6/1987; Sez. V penale, sent. n. 4525 del 24/4/1991 )

La Procura sottolineava che, benche' il complesso dei fatti inducesse a supporre un illecito accordo tra medici e farmacista (che poteva configurare il reato di comparaggio o di truffa ai danni dello Stato) non esistevano prove certe di tale accordo doloso tra gli stessi, per cui le accuse in giudizio ai medici erano limitate ad una fattispecie di minore gravita', (colpa grave). Questa impostazione veniva condivisa dalla Corte, per cui tutti gli imputati, a vario titolo e con diverse graduazioni, venivano condannati a rifondere il danno illecitamente procurato all' erario.

Daniele Zamperini 6/03- Pubblicato su www.edott.it