Studi contrastanti sulla efficacia della vaccinazione antinfluenzale negli anziani riaccendono la polemica sulla bontà di una pratica vaccinale ormai consolidata.

Due studi recentemente pubblicati rinfocolano la "querelle" se il vaccino antinfluenzale sia efficace negli anziani. In un primo studio [1] si sottolinea che, nonostante quanto consigliato dalle autorità sanitarie, l'efficacia della strategia che prevede di vaccinare ogni anno gli anziani è controversa: anche se RCT contro placebo hanno dimostrato che il vaccino è efficace nei giovani, ci sono pochi RCT negli anziani, specialmente negli over 70. I benefici dimostrati dagli studi osservazionali potrebbero essere stati esaltati da un bias di selezione dei pazienti, per cui i soggetti più sani vengono vaccinati più spesso di quelli fragili e malati. Inoltre non sarebbe corretto aver usato come end-point la mortalità da ogni causa e altri end-point non specifici. Se si considerano questi fattori le evidenze si dimostrano insufficienti a determinare l'entità del beneficio del vaccino negli anziani. A partire dal 1980 la copertura vaccinale degli anziani nei paesi industrializzati è progressivamente aumentata fino ad arrivare al 65% eppure, nonostante questo, gli studi non hanno documentato una riduzione corrispondente della mortalità influenza-associata. Anzi vi è il paradosso che, mentre si stima che i decessi invernali causati dall'influenza siano circa il 5% di tutti i decessi, molti studi di coorte mostrano una riduzione della mortalità totale del 50% associata al vaccino antinfluenzale. Tuttavia, nonostante questi caveat, gli autori consigliano di continuare a vaccinare gli anziani perchè anche un' efficacia parziale della vaccinazione è preferibile a nessuna protezione.
In una lettera pubblicata online [2], Jefferson e Di Pietrantoni suggeriscono che la maniera giusta per rispondere alle questioni aperte da Simonsen e coll. sarebbero degli RCT verso placebo effettuati nella popolazione anziana. Nel suo sito web Jefferson fa notare [3] che mentre gli RCT hanno dimostrato una efficacia della vaccinazione nel ridurre l'influenza, le malattie influenza-like e le ospedalizzazioni per polmonite, non c'è stata alcuna riduzione della mortalità totale. Al contrario gli studi osservazionali mostrano una riduzione della mortalità da ogni causa attorno al 50% senza una corrispondente riduzione della mortalità per polmonite e influenza: un dato in evidente contraddizione che si può spiegare, ovviamente, con la natura non randomizzata degli studi considerati.
A risultati diametralmente opposti arriva uno studio pubblicato dal New England Journal of Medicine [4] che ha assemblato i dati derivanti da 18 coorti di anziani (relativi alle stagioni 1990-2000) e di altre due coorti (relativi alle stagioni 1996-2000). I risultati di questo studio sembrano negare che vi sia un bias di selezione in quanto è risultato che molte delle patologie mediche considerate a rischio erano prevalenti nella popolazione vaccinata rispetto a quella non vaccinata. I dati sembrano testimoniare una efficacia della vaccinazione nel ridurre il rischio di ospedalizzazione per polmonite e influenza (OR aggiustato 0,73; IC95% 0,68-0,77) e della mortalità da tutte le cause (OR aggiustato 0,52; IC95% 0,50-0,55). Tali risultati erano generalmente stabili nei vari sottogruppi di pazienti a diverso rischio e nelle varie età, solo per i soggetti a basso rischio e di età inferiore a 70 anni non si registrò una riduzione statisticamente significativa della mortalità. Gli autori hanno anche effettuato delle sensitivity analyses (onde correggere una possibile sovrastima dei benefici del vaccino legata a fattori confondenti sconosciuti), ma anche in questo caso si è trovato che la vaccinazione antinfluenzale negli anziani residenti in comunità riduce sia il rischio di ospedalizzazione che di mortalità.
Un editorialista, pur ammettendo che queste evidenze derivano da studi osservazionali, suggerisce che non si dovrebbe vaccinare solo gli anziani ma anche chi si prende cura di loro, perchè queste persone possono fungere da veicoli del virus.
Che dire? Non è la prima volta che l'efficacia della vaccinazione antinfluenzale negli anziani viene messa in dubbio. Una revisione Cochrane [5] evidenziava che il vaccino si è dimostrato efficace nel ridurre l'influenza e le sue complicazioni negli anziani ricoverati in case di riposo o in istituti per lungodegenti: in questo setting si ottiene la prevenzione di circa il 45% dei casi di polmonite, di ricoveri ospedalieri e di morti associate all'influenza. Al contrario l'efficacia del vaccino negli anziani che vivono in comunità appare modesta e statisticamente non significativa nel prevenire le ospedalizazioni per influenza o per malattie respiratorie. Gli studi osservazionali, che suggeriscono un' efficacia del vaccino nel ridurre la mortalità totale, riflettono probabilmente un bias di selezione tra soggetti vaccinati e non vaccinati (stato socio-economico, condizioni di salute, comportamenti di vita) piuttosto che un effetto reale del vaccino stesso. Nel nostro commento [6], però, si faceva notare che, pur derivando la maggior parte delle evidenze da studi osservazionali, dopo correzione per vari fattori confondenti la vaccinazione riduceva pur sempre i ricoveri per influenza o polmonite del 27%, per malattie respiratorie del 22% e per cardiopatie del 24%.
D'altra parte probabilmente un RCT contro placebo non si farà mai, per varie ragioni, e si continuerà quindi a discutere su evidenze più deboli derivanti da studi non randomizzati. Comunque, anche ammesso che i dati dell'ultimo lavoro pubblicato dal NEJM sulla mortalità siano sovrastimati, non si può non tener conto sia del fatto che la popolazione vaccinata era più a rischio di quella non vaccinata (il che farebbe venir meno, o rende meno probabile, l'ipotesi di un bias di selezione a favore dei vaccinati), sia il fatto che gli autori hanno adottato idonee tecniche statistiche per correggere fattori confondenti non noti ricorrendo alle sensitivity analyses.
Tutto questo ci porta a ritenere ancora valido quanto sostenuto in pillole precedenti, a cui si rimanda per ulteriori dettagli [6,7]: anche se i vantaggi fossero inferiori a quelli attesi riteniamo ragionevole continuare a seguire le raccomandazioni delle linee guida e vaccinare gli anziani, non solo quelli istituzionalizzati ma anche coloro che vivono in comunità, perchè è probabile che si possa comunque, se non diminuire la mortalità, almeno ridurre le complicanze più gravi della virosi.


Renato Rossi

Referenze

1. Simonsen L et al. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007; 7: 658-66
2. Jefferson T, Di Pietrantonj C. Inactivated influenza vaccines in the elderly – are you sure? Lancet 2007. DOI:10.1016/S0140-6736(07)61389-0
3. http://www.attentiallebufale.it:80/newsletter/11_algoritmi_valutazione.html
4. Nichol KL et al. Effectiveness of Influenza Vaccine in the Community-Dwelling Elderly N Engl J Med 2007 Oct 4; 357.1373-1381 http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/14/1373
5. Rivetti D, Jefferson T, Thomas R, Rudin M, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub2.
6. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2637
7. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2976

Commento di Luca Puccetti

Colpisce il contrasto tra le incertezze delle evidenze e la sicurezza con cui qualche esperto affronta la questione, con toni apodittici. Secondo l'agenzia ADN Kronos Fabrizio Pregliasco, virologo dell'università di Milano in un incontro tenutosi a Milano sul tema promosso da Anifa (Associazione nazionale dell'industria farmaceutica dell'automedicazione) avrebbe affermato:

"Per ridurre l'impatto dell'influenza sulla popolazione è fondamentale la fase di prevenzione, ma la copertura vaccinale in Italia resta ancora troppo bassa. Al siero anti-influenza ricorre solo il 66% degli anziani e il 10% dei bambini a rischio. che sono proprio i soggetti che devono mettersi al riparo dall'attacco del virus in quanto più fragili. L'influenza vera e propria, infatti, è pericolosa per gli strascichi e le complicanze che colpiscono per esempio il 70% della popolazione anziana. Per ottenere un effetto protettivo nelle fase cruciale dell'epidemia la percentuale di persone che ricorre al vaccino dovrebbe aumentare. La sua utilità è infatti provata, almeno per i soggetti a rischio. Negli anziani: secondo alcuni studi il vaccino riduce del 50% la mortalità e i ricoveri. Ma il siero è consigliato anche ad altri soggetti a rischio, tra cui gli asmatici. Peccato che, fra questi ultimi, solo il 26% ne faccia ricorso, nonostante la vaccinazione sia utile a prevenire le esacerbazioni dell'asma, Si tratta di un gesto di prevenzione utile anche per chi vuole mettersi semplicemente al riparo dall'influenza e trascorrere un inverno sereno. L’influenza, sottolinea, è un problema di sanità pubblica e non va sottovalutato. Nel 2006 gli esperti hanno registrato una vera e propria corsa al vaccino, in corrispondenza della prima ondata di freddo, seguita però da un'immediata flessione. Circa 19 milioni le dosi vendute in tutta Italia (3/4 distribuite dalle Asl e un quarto dalle farmacie). Ancora troppo poche. L'influenza può sembrare una patologia banale, ma per ogni epidemia, la società paga un prezzo non indifferente. I costi diretti per il Ssn si aggirano intorno ai 6 euro a persona, che diventano 13 se è necessario il ricorso agli antibiotici. Sommando anche i costi indiretti, causati dalle assenze sul lavoro e da altri indicatori simili, la cifra sale fino a 500-600 euro pro capite".