E’ necessario sospendere la TAO in caso di chirurgia orale ambulatoriale?
Categoria : clinical_queries
Data : 13 agosto 2008
Autore : admin
Intestazione :
I pazienti scoagulati possono essere gestiti in sicurezza nella pratica dentistica ambulatoriale a condizione che l’INR sia stabile da tempo e compreso tra 2 e 4.
Testo :
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è pratica comune in Medicina Generale in pazienti con Fibrillazione Atriale o Protesi Valvolare spesso con comorbidità e al MMG può essere chiesto un consiglio sul da farsi in caso di procedure dentali ambulatoriali come estrazione di un dente o una gengivectomia.
E’ pratica comune da parte dei dentisti inviare il paziente in ospedale per evitare ogni problema medico legale.
A questo punto sorge il problema sul da farsi e la gestione è del tutto empirica da parte di ematologi o dentisti per il timore di sanguinamento importante: interrompere per qualche giorno la TAO, portare l’INR sotto i 2, sostituirlo con EBPM.
Cosa dicono le evidenze?
La consultazione della banca dati Medline con filtro per RCT ha dato luogo a 14 trials (1-14) in cui venivano comparati soggetti tenuti scoagulati rispetto ai controlli in cui veniva sospesa la TAO oppure venivano confrontati gruppi con regimi di INR differenti.
Quale messaggio?
Vi sono evidenze che i pazienti scoagulati possono essere gestiti in sicurezza nella pratica dentistica ambulatoriale a condizione che l’INR sia stabile da tempo e compreso tra 2 e 4.
Il Dental Practitioners' Formulary (DPF) 2002-2004 consiglia la determinazione dell’INR 24 ore prima della procedura, ma in caso di INR stabile può essere ottenuto anche 72 ore prima.
Così si esprimono anche le Linee Guida (15,16)
Quali precauzioni adottare?
1) L'estrazione dovrebbe essere programmata per l'inizio della settimana in modo da assicurare al paziente un pronto intervento se dovesse verificarsi un sanguinamento nelle 24-48 ore successive.
2) L'anestetico dovrebbe essere associato ad un vasocostrittore e somministrato per infiltrazione, evitando, se possibile, il blocco nervoso regionale.
3) Si può ottenere il controllo dell'emorragia mediante l'impiego di emostatici locali (tamponi riassorbibili in cellulosa es. Surgicel o in gelatina es. Stypro)] e la sutura dei bordi alveolari.
4) Per favorire l'emostasi il paziente dovrebbe esercitare una leggera compressione, mordendo un tampone in garza di cotone appoggiato sulla ferita.
5) Il ricorso a farmaci antifibrinolitici (es. ac. tranexamico) per applicazione topica non offre nessun vantaggio e non è consigliabile.
6) Prima di congedare il paziente, infine, occorrerà fornire alcune indicazioni utili per la gestione "domiciliare" della ferita.
7) Per aiutare la formazione di un coagulo stabile e ridurre il rischio di risanguinamento nel postoperatorio, è consigliabile:
• non sciacquare la bocca nelle prime 24 ore;
• non toccare il coagulo con la lingua;
• non bere liquidi caldi né masticare cibi solidi per il resto della giornata;
• nei giorni successivi evitare di masticare dalla parte della ferita.
Inoltre:
• se il sanguinamento non dovesse arrestarsi o dovesse, nonostante tutto, riprendere, il paziente dovrà applicare una compressione sulla ferita con un tampone di garza o un fazzoletto pulito, tenendolo premuto per almeno 20 minuti. Se il provvedimento dovesse risultare inefficace, si raccomanda di ricontattare l'ambulatorio per una visita urgente.
• il paracetamolo, non interferendo con l'aggregazione piastrinica, può essere considerato l'analgesico di scelta da impiegare in caso di dolore postoperatorio.
Clementino Stefanetti
Bibliografia
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http://jada.ada.org/cgi/reprint/134/11/1492.pdf