I sartani e gli ACE-inibitori sono ugualmente efficaci nella protezione del rischio di eventi cardiovascolari e della mortalità da tutte le cause ed i sartani pare abbiano un ulteriore esiguo effetto protettivo verso lo stroke, al di là della riduzione della pressione.

Gli ACE-inibitori e i sartani sono ampiamente utilizzati nei pazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca e diabete e in altre condizioni cliniche ad elevato rischio cardiovascolare. Singoli studi e metanalisi hanno dimostrato che entrambe le classi di farmaci risultano efficaci nella riduzione del rischio di eventi cardiovascolari in toto e di eventi specifici come stroke, infarto del miocardio (IM) e insufficienza cardiaca (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’ Collaboration. Lancet 2003; 362: 1527-35; Staessen JA et al. J Hypertens 2003; 21: 1055-76).
Raramente studi randomizzati hanno confrontato ACE-inibitori e sartani, di solito limitandosi a specifiche condizioni come l’insufficienza cardiaca e il post-infarto accompagnato da disfunzione ventricolare.
La recente pubblicazione dei risultati di un ampio trial (The ONTARGET Investigators. NEJM 2008; 358: 1547-59, vedi SIF-Farmaci in evidenza n. 12 del 15.04.2008) condotto su pazienti ad elevato rischio cardiovascolare con o senza ipertensione, randomizzati a sartani o ad ACE-inibitori, ha aumentato la disponibilità di dati di confronto tra questi due trattamenti e l’ha ampliata al di là di specifiche patologie come insufficienza cardiaca e IM con disfunzione ventricolare sinistra.
La metanalisi ha incluso RCT che hanno confrontato sartani e ACE-inibitori a prescindere dalla terapia pregressa, indicizzati in Medline, in cui gli eventi pre-definiti erano rappresentati da IM, stroke, mortalità da cause cardiovascolari e totale (non necessariamente come end point primario), un follow-up di almeno 1 anno e un campione totale di almeno 200 pazienti.
L’insufficienza cardiaca congestizia (ICC) non è stata inclusa tra gli outcome di questa revisione, in quanto in alcuni trial non era stata valutata (N Engl J Med 2004; 351: 1952-61; N Engl J Med 2008; 358: 1547-59).

Sono stati identificati 6 trial, che rispondevano ai criteri di inclusione predefiniti, condotti su 31.632 pazienti randomizzati a sartani e 18.292 ad ACE-inibitori.
Nel gruppo trattato con sartani, il numero di eventi era pari a 2857 IM (vs 1628 con ACE-inibitori), 1273 stroke (vs 768 con ACE-inibitori), 3534 decessi da cause cardiovascolari (vs 2622 con ACE-inibitori) e 4776 decessi da tutte le cause (vs 2707con ACE-inibitori).
La stima totale del rischio di IM tra sartani e ACE-inibitori non si discostava da 1, con un OR di 1,01 (CI 95% 0,95–1,07; p=0,747). I risultati erano simili nelle analisi per sottogruppi tra sartani vs ACE-inibitori e sartani + ACE-inibitori vs ACE-inibitori, con un’eterogeneità bassa o nulla tra i trial (p=0,769) e senza evidenza di eterogeneità o interazione tra i sottogruppi.
La mortalità da cause cardiovascolari e da tutte le cause non differiva tra le due classi di farmaci. I valori di OR sia per la mortalità da cause cardiovascolari che per quella da tutte le cause erano di 1,03 (CI 95% 0,98–1,08; p=0,227).
La stima totale del rischio di stroke era dell’8% inferiore con i sartani rispetto agli ACE-inibitori (OR 0,92, CI 95% 0,85–0,99; p=0,036). Nelle analisi per sottogruppi tra sartani vs ACE-inibitori e sartani + ACE-inibitori vs ACE-inibitori, il rischio di stroke associato a sartani era inferiore, ma non raggiungeva la significatività statistica, senza evidenza di significativa eterogeneità tra i gruppi (p=0,714).

Questa metanalisi dimostra che il rischio di IM e la mortalità da cause cardiovascolari e totale non differiscono tra i trattati con sartani rispetto agli ACE-inibitori. Inoltre, sulla totalità dei dati disponibili, la somministrazione di sartani era associata ad una riduzione piccola, ma statisticamente significativa, del rischio di stroke rispetto agli ACE-inibitori.
Su questo lieve effetto protettivo superiore dei sartani sullo stroke è necessario fare alcuni commenti. Innanzitutto, il fatto che negli studi su diversi sartani è stato osservato un trend a favore di una minore incidenza di stroke, sebbene non statisticamente significativo, suggerisce che l’effetto protettivo a livello cerebrovascolare potrebbe essere di classe.

In secondo luogo, un altro importante risultato di questa metanalisi riguarda il rischio di IM. I risultati non sostengono l’ipotesi che i sartani possono aumentare il rischio di IM quando confrontati con ACE-inibitori. É interessante il fatto che nel trial ONTARGET l’aumento del 7% del rischio di IM osservato nel gruppo trattato con sartani (N Engl J Med 2008; 358: 1547-59) è controbilanciato dalla riduzione del 6% del rischio di IM nel gruppo trattato con l’associazione rispetto agli ACE-inibitori, evidenziato nello studio VALIANT (N Engl J Med 2003; 349: 1893-904).
Valori di OR prossimi all’unità sono stati rilevati con gli ACE-inibitori nel trial OPTIMAAL (Lancet 2002; 360: 752-60) e con il confronto sartani vs ACE-inibitori nel VALIANT (N Engl J Med 2003; 349: 1893-904). Complessivamente, questi dati suggeriscono molto chiaramente che i sartani sono efficaci quanto gli ACE-inibitori nella riduzione del rischio di IM.

I risultati di due ampi studi osservazionali (J Am Soc Hypertens 2007; 1: 286-94; Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 1187-96) sono a supporto delle evidenze riscontrate in questa metanalisi.
Nel primo, che ha confrontato i ricoveri ospedalieri per sindrome coronarica acuta (SCA) tra utilizzatori di sartani vs ACE-inibitori, è stato evidenziato che l’incidenza di ricoveri per SCA era inferiore [RR aggiustato 0,89 (CI 95% 0,76–1,04)] nei pazienti trattati con sartani (n=16.456) rispetto agli ACE-inibitori (n=49.037).
Nel secondo studio, che ha analizzato pazienti ipertesi che hanno iniziato una terapia con valsartan (n=6.645) o lisinopril (n=17.320), è stato riscontrato che il sartano era associato ad una riduzione dell’11% del rischio di sviluppare un evento cardiovascolare maggiore o renale rispetto agli ACE-inibitori, sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa (hazard ratio 0,89; CI 95% 0,74–1,07).

La metanalisi presenta una limitazione usuale per questo tipo di approccio, poiché i dati sono ottenuti da differenti popolazioni con diversi livelli di rischio cardiovascolare di base o che utilizzano differenti farmaci a diverse dosi all’interno di una classe.
Tuttavia, è necessario menzionare 3 limiti specifici. Innanzitutto, la valutazione l’ICC non è stata inclusa, dal momento che in alcuni trial non è stata riportata, mentre in altri ci si riferisce al primo episodio o all’aggravamento e all’ospedalizzazione di una patologia già esistente. In secondo luogo, a causa dell’eterogeneità dei criteri diagnostici utilizzati nei trial, anche la morbilità cardiovascolare totale e la coronaropatia non sono state incluse. Di conseguenza, non sono fornite informazioni sull’impatto che possono avere ACE-inibitori vs sartani su alcuni importanti outcome clinici, come la protezione verso lo scompenso cardiaco o gli eventi coronarici diversi da IM. Infine, la metanalisi si basa su dati aggregati piuttosto che su dati in pazienti individuali, che rappresenta lo standard a cui tutte le altre revisioni sistematiche dovrebbero essere confrontate.

Le evidenze disponibili supportano l’ipotesi che i sartani e gli ACE-inibitori siano ugualmente efficaci nella protezione nei confronti del rischio di eventi cardiovascolari e della mortalità da tutte le cause in pazienti con un ampio range di patologie ad elevato rischio cardiovascolare. Sembra, inoltre che i sartani abbiano un effetto specifico, sebbene di esigua entità, protettivo verso lo stroke, al di là della riduzione della pressione.

Contributo gentilmente concesso dal Centro di Informazione sul Farmaco della Società Italiana di Farmacologia - http://www.sifweb.org/farmaci/info_farmaci.php/