Lo studio PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke) non ha dimostrato la non inferiorità dell’associazione ASA–ERDP rispetto al clopidogrel e nessuna delle due terapie è risultata superiore all’altra nella prevenzione dello stroke recidivante.

Lo stroke recidivante è un importante evento vascolare che si manifesta in pazienti con diagnosi di stroke ischemico non cardioembolico. I diversi regimi terapeutici antiaggreganti, comprendenti monoterapia con aspirina (ASA, da 50 a 325 mg/die), terapia combinata ASA a basse dosi+dipiridamolo a rilascio prolungato (extended-release dipyridamole, ERDP) (*) e monoterapia con clopidogrel, sono risultati efficaci nella prevenzione dello stroke recidivante. ASA-ERDP e clopidogrel hanno mostrato, nel confronto indiretto, un’efficacia superiore alla monoterapia con ASA, con una riduzione del rischio rispettivamente del 20-23% e dell’8%.
Alla luce della mancanza di linee guida nella scelta della terapia, nello studio PRoFESS è stato effettuato un confronto diretto in termini di efficacia e sicurezza tra i due regimi terapeutici (ASA -ERDP versus clopidogrel) in pazienti che hanno subito un recente stroke ischemico.

Lo studio, in doppio cieco, controllato versus comparator attivo e placebo, ha arruolato pazienti di età =55 anni con ictus recente (entro 90 giorni dalla randomizzazione). I partecipanti hanno ricevuto il trattamento combinato con 25 mg di ASA + 200 mg di ERDP 2 volte/die o la monoterapia giornaliera a base di 75 mg di clopidogrel. Lo studio ha previsto anche la valutazione del trattamento con telmisartan 80 mg/die rispetto al placebo.

I pazienti sono stati valutati in ospedale al momento della dimissione o dopo una settimana e successivamente a 1, 3, e 6 mesi e, infine, ad intervalli di 6 mesi.

La recidiva di stroke di qualsiasi tipo ha rappresentato l’esito principale dello studio; gli esiti secondari erano costituiti da un end point combinato (stroke, infarto del miocardio e morte per cause vascolari).

Il disegno dello studio prevedeva inizialmente la valutazione di clopidogrel-aspirina versus aspirina-ERDP, successivamente modificato alla luce di evidenze scientifiche che avevano suggerito un incremento del rischio di sanguinamento con la terapia combinata aspirina+clopidogrel, sostituita, quindi, con clopidrogel in monoterapia.

Anche per quanto riguarda i criteri di reclutamento sono state apportate modifiche al protocollo iniziale dello studio relative all’età dei partecipanti (da 50 a 54 anni) e all’intervallo di tempo tra la manifestazione dello stroke e il momento dell’arruolamento (prolungato a 120 giorni).

Il confronto tra i regimi terapeutici è stato ottenuto tramite un’analisi statistica sequenziale di non inferiorità prima, con un margine predefinito di 1,075 del limite superiore del CI 95% e di superiorità successivamente.

Lo studio, condotto in 35 paesi, è iniziato l’11 settembre 2003 e si è concluso l’8 febbraio 2008, con una durata media del periodo di monitoraggio di 2,5 anni.

L’età media dei partecipanti era di 66 anni e circa un terzo era di sesso femminile (36%). L’intervallo di tempo intercorso tra la comparsa di stroke e l’inizio del trattamento è stato in media di 15 giorni.
Su un totale di 20.332 partecipanti arruolati, 10.181 hanno ricevuto ASA-ERDP e 10.151 clopidogrel.

La recidiva di stroke si è manifestata in 1814 pazienti, 916 (9.0%) tra quelli trattati con ASA-ERDP e 898 (8.8%) tra i trattati con clopidogrel (HR 1,01; 95% CI 0,92-1,11).
Il numero di pazienti che ha manifestato esiti secondari (stroke, infarto del miocardio o morte per cause vascolari) è stato lo stesso in entrambi i gruppi: 1333 pazienti (13,1%) (HR per ASA-ERDP versus clopidogrel 0,99; 0,92–1,07).

Per quanto riguarda la valutazione della tollerabilità dei trattamenti in studio, gli eventi emorragici maggiori si sono manifestati con maggior frequenza all’interno del gruppo trattato con ASA- ERDP rispetto al gruppo trattato con clopidogrel (4,1% vs 3,6%; HR 1,15; 1,00–1,32), così come i casi di emorragia intracranica (147 pazienti trattati con ASA-ERDP versus 103 con clopidogrel; HR 1,42; 1,11-1,83).
Non sono state evidenziate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda la mortalità, un qualsiasi evento emorragico (maggiore o minore), porpora trombotica trombocitopenica o neutropenia.

I risultati dello studio hanno mostrato che, nonostante un aumento del rischio di stroke emorragico nei pazienti trattati con ASA-ERDP, il rischio netto di stroke recidivante o di eventi emorragici maggiori e, quindi, il rapporto rischio-beneficio, è simile per entrambi i gruppi (11,7% del gruppo ASA–ERDP vs 11,4% con clopidogrel; HR 1,03; 95% CI 0;95-1,11).

Gli eventi avversi che hanno causato l’interruzione del trattamento sono aumentati nel gruppo che ha ricevuto la terapia combinata (16,4%) rispetto al gruppo trattato con clopidogrel (10,6%). Il mal di testa è stato l’evento avverso più frequente in seguito alla somministrazione della terapia combinata, determinando, così, l’interruzione del trattamento nel 5,9% dei pazienti rispetto allo 0,9% nel gruppo di confronto.

Contributo gentilmente concesso dal Centro di Informazione sul Farmaco della Società Italiana di Farmacologia - http://www.sifweb.org/farmaci/info_farmaci.php/