Le eparine a basso peso molecolare non presentano differenze sostanziali tra le varie molecole e le schede tecniche non si basano sui dati della letteratura scientifica e molto spesso sono in disaccordo con le Linee Guida delle principali Società Scientifiche e comportano notevoli implicazioni nella pratica clinica.

L’atto prescrittivo generalmente comporta, per il Medico l’obbligo di rispettare le indicazioni contemplate in scheda tecnica. La Legge n. 244 del 24 dicembre 2007 sottolinea comunque che “In nessun caso il medico curante può prescrivere, per il trattamento di una determinata patologia, un medicinale di cui non è autorizzato il commercio…”, ”…impiegare un medicinale industriale per un’indicazione diversa da quella autorizzata…”, qualora non siano disponibili, per l’impiego proposto, almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda.

Consultando la scheda tecnica delle varie EBPM, in commercio in Italia, si evidenziano notevoli differenze. E' dunque interessante chiedersi se le EBPM siano tutte uguali dal punto di vista clinico o esistano differenze e quali siano i motivi per cui le EBPM hanno indicazioni così diverse tra di loro, spesso in disaccordo con i dati della letteratura scientifica?

Le EBPM sono una classe di farmaci biologici con caratteristiche e profili farmacocinetici diversi ed avendo una struttura chimica complessa è difficile prevedere la loro intercambiabilità. I pareri non sono univoci in assenza di evidenze. (1)Un modo per stabilire se 2 farmaci sono terapeuticamente simili è di metterli a confronto con un RCT. La comparazione è stata fatta tra Enoxaparina e Reviparina (2,3), Enoxaparina e Dalteparina (4,5,6), Enoxaparina e Bemiparina (7), Enoxaparina e Nadroparina (8,9) con risultati di pari efficacia. Tra Enoxaparina e Fondaparinux (10) una meta-analisi ha mostrato una maggior efficacia del Fondaparinux. Nei trials clinici le EBPM sono state usate prevalentemente nella profilassi dopo interventi chirurgici e a basso dosaggio e tutte si sono dimostrate in grado di prevenire la TVP con risultati simili e ciò potrebbe essere legato ai dosaggi ridotti mentre le differenze si evidenziano ad alti dosaggi. (11) Pertanto sul piano clinico le EBPM possono essere sostituite tra di loro a patto di rispettare i dosaggi suggeriti dalle ditte produttrici. (12)
Nella tabella I sono riportate le indicazioni approvate e contenute nella scheda tecnica. Una Tabella più completa è consultabile in calce al presente articolo.



Il Trattamento della Embolia Polmonare (EP) prevede solo Enoxaparina, Reviparina e Fondaarinux, ma una meta-analisi (13) ha mostrato che tutte le EBPM sono efficaci nel trattamento della EP non massiva e l’efficacia è paragonabile all' Eparina non frazionata e non esistono evidenze che un' EBPM sia migliore o peggiore dell’altra in termini di efficacia e sicurezza. Anche il rapporto costo-efficacia sembra a favore delle EBPM rispetto alla Eparina non frazionata. (14)

Le recenti Linee Guida dell’ACCP (15) consigliano le EBPM per il trattamento della EP non massiva senza indicare il tipo. Non esiste nessun documento in cui le EBPM abbiano indicazioni diverse tra di loro, ma sono considerate, dal punto di vista dell'efficacia clinica, come un insieme. (16) Altra indicazione prevista da Linee Guida e Società Scientifiche, ma non presente in scheda tecnica è la Bridging Therapy ovvero il passaggio temporaneo a EBPM per pazienti in TAO che devono essere sottoposti a manovre (17,18,19,20) invasive.
Tuttavia si tratta di un uso che attualmente non è previsto in scheda tecnica per nessuna delle eparine a basso peso molecolare, quindi la prescrizione deve essere considerata “off label” con tutto quello che questo comporta.
Se consideriamo le avvertenze contenute nella scheda tecnica si trovano ulteriori discrepanze (tabella II).




Le LG SISET in Ostetricia e Ginecologia dicono che l'ENF e le EBPM non attraversano la placenta e sono pertanto sicure per il feto. (21)

Nel Manuale “Farmaci e Gravidanza” edito dall’AIFA nel 2005, consultabile online, (22) si afferma che l’eparina standard è una miscela di molecole a vario peso molecolare (circa 16.000 daltons) e non attraversano la placenta, se non in minima parte. Anche le eparine a basso peso molecolare non attraversano la placenta, perché il loro peso si aggira tra i 4200-4500 daltons. Esiste anche una meta-analisi sulla sicurezza delle EBPM in gravidanza che mostra un profilo paragonabile alle donne che non la assumono. (23)

Riassumendo, le schede tecniche delle EBPM non si basano sui dati della letteratura scientifica e molto spesso sono in disaccordo con le Linee Guida delle principali Società Scientifiche e comportano notevoli implicazioni nella pratica clinica tra cui un possibile contenzioso Medico-Paziente laddove quest’ultimo potrebbe vedersi negare una prescrizione, dal suo medico di medicina generale, di una EBPM, consigliata dallo specialista, in quanto l’indicazione non è presente in scheda tecnica con ricadute, che si possono ben immaginare, sia sul Medico che sul Paziente.

Consultazione della Tabella comparativa delle indicazioni delle diverse EBPM e relativi dosaggi:

http://www.pillole.org/public/aspnuke/downloads/documenti/tabEBPM.pdf