Una corposa metanalisi dell' Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration evidenzia che in prevenzione primaria i benefici dell'ASA sono incerti e che non sembra esserci una riduzione degli eventi cardiovascolari differente tra uomini e donne.

I rischi e i benefici dell'ASA a basse dosi in prevenzione primaria sono incerti. Partendo da questa constatazione gli esperti dell' Antithrombotic Trialists' Collaboration (ATT) hanno compiuto una metanalisi dei 6 RCT disponibili (95.000 soggetti arruolati a basso rischio cardiovascolare). Inoltre è stata effettuata un'analisi anche dei 16 RCT di prevenzione secondaria (17.000 soggetti ad alto rischio).
Nei trials di prevenzione primaria l'ASA ha ridotto gli eventi cardiovascolari gravi (0,51%/anno nel gruppo ASA e 0,57%/anno nel gruppo controllo; p = 0,0001), soprattutto grazie ad una riduzione dell'infarto miocardico (0,18%/anno vs 0,23%/anno; p < 0,0001). L'ASA ha ridotto in maniera non significativa lo stroke (0,20%/anno vs 0,21%/anno; P = 0,4). Lo stroke emorragico era più frequente nel gruppo ASA (0,04%/anno vs 0,03%/anno), ma tale differenza non risultava statisticamente significativa (p = 0,05). Anche la mortalità vascolare non differiva tra i due gruppi (p = 0,7).
A carico dell'ASA si aveva un maggior rischio di emorragie gastrointestinali ed extra-craniche (0,10%/anno vs 0,07%/anno; p < 0,0001).
Nei trials di prevenzione secondaria l'ASA portava ad una sostanziale riduzione del rischio di eventi cardioascolari (6,7%/anno vs 8,2%/anno; p < 0,0001), con un aumento non significativo dello stroke emorragico ed una diminuzione significativa del rischio totale di ictus (2,08%/anno vs 2,54%/anno; p = 0,002). Anche gli eventi coronarici risultavano ridotti dall'ASA: 4,3%/anno vs 5,3%/anno; p< 0,0001).
In tutti i trials, sia di prevenzione primaria che secondaria, la riduzione degli eventi vascolari sembra non differire tra uomini e donne.
Gli autori concludono che in prevenzione primaria il beneficio dell'ASA è incerto.


Fonte:

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials
Lancet 2009 May 30; 373:1849-1860.


Commento di Renato Rossi

Questa metanalisi è, al momento, la maggior evidenza disponibile circa i rischi e i benefici dell'ASA in prevenzione primaria. Il merito, rispetto a metanalisi precedenti, è di aver potuto aver accesso ai dati individuali dei pazienti arruolati nei trials. E' interessante notare che le conclusioni sono in gran parte diverse da quelle a cui è giunta recentemente la USPSTF che, analizzando gli stessi RCT, ha raccomandato di usare l'ASA in prevenzione primaria negli uomini quando il rischio di infarto miocardico supera una determinata soglia e nelle donne che presentino un livello di rischio elevato per ictus [1].
Gli esperti dell'ATT non sono, invece, riusciti ad evidenziare differenze importanti nella riduzione degli eventi cardiovascolari in base al sesso.
Un punto importante però è questo: sono nel giusto gli esperti dell'ATT quando concludono che i benefici dell'ASA in prevenzione primaria sono incerti oppure quelli della USPSTF che consigliano tale terapia quando la soglia del rischio (di infarto per l'uomo e di ictus per la donna) è abbastanza alta da superare i rischi emorragici? E' sempre difficile dare risposte certe quando gli stessi esperti si dividono, pur prendendo in esame i medesimi studi. Ovviamente tanto più elevato è il rischio cardiovascolare di un soggetto tanto più è probabile che l'ASA sia utile. Tuttavia un rapido calcolo basato sulle stime dell'ATT permette di evidenziare che ogni anno si avrà un evento cardiovascolare in meno ogni 1666 soggetti trattati (oppure un infarto miocardico in meno ogni 2000 soggetti) e, dall'altra parte, una emorragia gastrointestinale o extra-cranica in più ogni ogni 3333 soggetti trattati. Come si vede in ogni caso il numero di persone da trattare per evitare un evento (NNT) o per provocarlo (NNH) è elevatissimo, ma dal punto di vista matematico l'intervento è ancora a favore dell'ASA. E' inoltre verosimile che il rischio di sanguinamenti gastrointestionali possa essere ridotto da un uso più estensivo della gastroprotezione.
Come si è già detto, nei pazienti che presentano un rischio cardiovascolare abbastanza elevato l'ASA può avere un senso anche in prevenzione primaria, ma la decisione finale dovrà basarsi soprattutto sulle preferenze del paziente. Un editorialista, commentando la metanalisi recensita in questa pillola, suggerisce che una via differente per la riduzione del rischio cardiovascolare, comunque da valutare caso per caso, potrebbe essere l'uso di una statina. Oltre, ovviamente, ad interventi sullo stile di vita (alimentazione, attività fisica) e la cessazione del fumo. Una raccomandazione sulla quale non si può che concordare.


Referenze

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4552










[cit]