Tra il dire ed il fare.... la dichiarazione di Sicilia sulla EBM
Categoria : professione
Data : 29 luglio 2010
Autore : admin
Intestazione :
La dichiarazione di Sicilia circa la pratica medica evidence-based riecheggia un messaggio di Goethe "Non è sufficiente conoscere, bisogna applicare; non è sufficiente desiderare, bisogna fare”.
Testo :
A Taormina da 28 ottobre al 1 novembre, 2009 si è tenuta la 5th International Conference of EBHC Teachers & Developers organizzata dal GIMBE ( http://www.gimbe.org ) in collaborazione con il Centre for Evidence-based Medicine di Oxford ( http://www.cebm.net/ ) e il Critical Appraisal Skills Programme ( http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/CASP.htm.
Hanno partecipato alcuni tra i più importanti esperti mondiali di EBM tra cui: Paul Glasziou, Rod Jackson, Amanda Burls, Khalid Khan e Dan Mayer .
Paul Glasziou, direttore del Centre for Evidence-based Medicine di Oxford, nella lettura dal titolo “1991-2009, eighteen years later. Is Evidence-based Practice really adult?” ha sottolineato le numerose criticità relative alla EBM, lo scetticismo generale, il relativo grado di “immaturità” rispetto ad altre specialità mediche infine, ha ricordato la risonanza internazionale ottenuta dal Sicily Statement on Evidence-Based Practice. Abbastanza preoccupanti le conclusioni in cui Glasziou ha denunciato che il numero dei trials si espande tuttavia molti sono di scarsa qualità, o inapplicabili. In definitiva nonostante la dovizia di banche dati e la potenza dei motori di ricerca, spesso i professionisti vi ritrovano evidenze irrilevanti. Le competenze in EBP si sono espanse notevolmente, ma la maggior parte delle scuole di medicina continua a ignorarle.
Sicily Statement on Evidence-Based Practice
Sommario
1. Questa dichiarazione di consensus deriva da un gruppo di lavoro internazionale rappresentato sia da organizzazioni che da singoli insegnanti di pratica evidence-based.
2. La Evidence-Based Practice (EBP) richiede che le decisioni circa la cura della salute siano basate sull’evidenza disponibile migliore, attuale, valida e rilevante. Queste decisioni dovrebbero essere prese da coloro che ricevono le cure, informati attraverso la conoscenza tacita ed esplicita da coloro che forniscono la cura, nel contesto delle risorse disponibili.
3. Tutti i professionisti di salute devono comprendere i principi dell’EBP, riconoscerli nell’agire, implementare la politica evidence-based ed avere un’attitudine critica alla loro stessa pratica e all’evidenza. Senza queste abilità professionali sarebbe difficile fornire la “cura migliore”.
4. Gli insegnanti di EBP dovrebbero, quanto più a lungo possibile, essere integrati nei setting clinici e nelle cure routinarie in modo che gli studenti imparino non solo i principi e le abilità, ma anche come incorporare queste abilità nel loro lungo apprendimento e nella cura del paziente.
La dichiarazione è stata prodotta dai delegati della seconda conferenza internazionale di Evidence-Based Health Care Teachers and Developers tenutasi in Sicilia nel Settembre 2003, nella quale venivano rappresentate diciotto professioni legate alla salute provenienti da 18 paesi.
DICHIARAZIONE
La cura della salute è stata erogata nell’ ”ignoranza” dell’evidenza derivante dalla ricerca, ha tralasciato opportunità importanti per apportare benefici ai pazienti e può causare danni significativi. E’ riconosciuto da diverse professioni e da differenti culture che fornire una cura evidence-based è una risorsa chiave per coloro che lavorano nel settore della Salute. La capacità di erogare una pratica evidence-based promuove l’ individualizazione della cura ed assicura la qualità del servizio sanitario ai pazienti di oggi così come a quelli di domani. Sono state proposte molteplici definizioni di evidence-based practice (EBP), ma esse sono in se stesse insufficienti a spiegare i processi sottostanti alla EBP e a differenziare tra un processo evidence-based ed un esito evidence-based. Per raggiungere questo obiettivo, nel corso della conferenza, sono stati proposti tre punti chiave per chiarire e promuovere la realizzazione della EBP:
1) Una chiara definizione di cosa significhi EBP
2) Una descrizione delle abilità minime richieste per operare secondo una modalità evidence-based
3) Un curriculum che delinei requisiti minimi di uno standard educazionale per il training dei professionisti di salute in EBP.
Incremento dell’informazione medica
Nell’ultimo secolo vi è stata una crescita esponenziale di ricerca e di conoscenza. La crescita dell’informazione di salute è stata particolarmente rapida per quanto concerne le tecnologie diagnostiche e terapeutiche. Il volume di giornali di argomento medico pubblicati si è raddoppiato ogni 10 o 15 anni. La ricerca elettronica di questa evidenza che si andava espandendo è iniziata con la National Library of Medicine nel 1966. L’accesso elettronico ai testi completi degli articoli e dei giornali ha incominciato ad essere disponibile nel 1998. In maniera esponenziale, si sono incominciati a sviluppare database utili per i professionisti di salute, quali il Physiotherapy Evidence Database e lo C2-SPECTR. Tra i medici, l’uso regolare di queste risorse è identificato come un marker di apprendimento costante, ma il processo non è facile. L’identificazione dei metodi migliori per comprendere ed integrare i valori dei pazienti, quali aiuti decisionali o consultazioni centrate sui pazienti, è ancora da ritenersi ad un primo stadio di sviluppo .
Con questa espansione di informazione, la nostra conoscenza dovrebbe essere maggiore e la nostra pratica dovrebbe essere più efficace. Sfortunatamente, troppo spesso non è così. Questo gap tra migliore evidenza e pratica è una delle forze che ostacolano lo sviluppo della EBP.
Prendere decisioni cliniche (decision making)
Una buona pratica che includa un processo efficace di decisioni cliniche richiede l’ esplicita ricerca di evidenze e la conoscenza della mancanza di ricerca (conoscenza tacita o saggezza accumulata). Il prendere decisioni cliniche è l’end point di un processo che include il ragionamento clinico, il problem solving, e la consapevolezza del paziente e del contesto di cura. Questo processo è incerto e spesso esistono decisioni non “corrette”. L’ EBP può essere di aiuto rispetto ad alcune delle incertezze in questo processo decisionale, attraverso l’uso della conoscenza ottenibile dalle informazioni derivate dalla ricerca. Ma per fare questo l’informazione derivata dalla ricerca deve essere trasformata in conoscenza clinica. L’informazione può essere definita come i dati che sono stati selezionati, analizzati, e mostrati e comunicati attraverso il linguaggio, esposizioni grafiche o tavole numeriche. La conoscenza esplicita diventa poi il significato che la gente le dà usando queste informazioni e la sua applicazione attraverso gli agiti che vengono fatti nei setting specifici.
Inoltre il decision making richiede la tacita conoscenza che deriva dalla saggezza dell’esperienza, informata da evidenze ed esiti, e che è, di conseguenza, più difficile da condividere.
Principi e sviluppo della pratica evidence-based
Il termine "Evidence-based medicine" è stato introdotto nella letteratura medica nel 1991. Una definizione originale suggeriva che il processo era ”un’abilità a valutare la validità e l’importanza dell’evidenza prima di applicarla giorno per giorno ai problemi clinici”. La definizione iniziale di pratica evidence-based veniva fatta all’interno di un contesto di medicina, dove era ben riconosciuto che molti trattamenti non andavano come sperato. Da allora, molte professioni legate alla cura della salute hanno abbracciato i vantaggi di un approccio alla pratica e all’apprendimento evidence-based. Pertanto è stato proposto che il concetto di medicina evidence-based fosse ampliato alla pratica evidence-based per riflettere i benefici degli interi teams di cura e delle organizzazioni che adottano un approccio condiviso evidence-based. La EBP si è evoluta dalla applicazione della epidemiologia clinica e della valutazione critica al prendere decisioni nella pratica medica quotidiana, ma questo rappresenta solo una parte di un più ampio processo di integrazione dell’evidenza nella pratica. Inizialmente vi era povertà di mezzi e di programmi che aiutassero i professionisti di salute ad imparare la pratica evidence-based. In risposta a questo bisogno, workshops basati su questi fondamenti sono stati tenuti nel mondo intero da Sackett, Haynes, Guyatt e collaboratori. Durante questo periodo sono stati pubblicati alcuni libri di testo sull’ EBP accompagnati da materiale supportivo on line. Il focus iniziale sulla valutazione critica ha portato a dibattere sulla praticità dell’uso dell’evidenza nella cura del paziente.
In particolare, l’aspettativa irrealistica che si sarebbe potuto rintracciare e valutare criticamente l’evidenza per tutta la conoscenza ha portato al rapido riconoscimento di limitazioni pratiche e al disconoscimento da parte di alcuni medici. La crescente consapevolezza della necessità di buona evidenza ha anche portato alla presa di coscienza di possibili trappole insite in rapide valutazioni critiche. Per esempio, i problemi, quali un’ inadeguata randomizzazione o bias di pubblicazione possono causare una drammatica sovrastima di efficacia terapeutica. In risposta, sono state sviluppate risorse quali le revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration, le sinossi di evidenze di Clinical Evidence e le pubblicazioni secondarie quali Evidence Based Medicine, anche se queste possano coprire soltanto una piccola parte delle questioni cliniche.
Processo di Pratica Evidence Based
Il modello a cinque passi (inizialmente descritti nel 1992) costituisce la base sia della pratica clinica che dell’insegnamento EBP.I cinque step di EBP sono:
1. Traduzione dell’ incertezza in una domanda formulabile
2. Recupero sistematico della migliore evidenza disponibile
3. Valutazione critica dell’evidenza per quanto riguarda la validità, la rilevanza clinica e l’applicabilità
4. Applicazione dei risultati nella pratica
5. Valutazione della performance
Schemi di Curricula dei requisiti educazionali standard minimi
Un requisito minimo è che tutti i medici comprendano i principi della EBP, implementino la politica evidence-based ed abbiano un’attitudine critica alla loro stessa pratica e all’evidenza, abilità e attitudini senza le quali sarebbe difficile fornire la “migliore pratica”. Insegnanti, commissari e coloro che sono in posizione di leadership richiederanno abilità critiche che derivano da un elevato training e dall’abitudine continuativa. L’ampia conoscenza e l’uso di queste abilità aiuteranno i professionisti di salute a divenire abili nel distinguere:
• l’evidenza dalla propaganda (pubblicità)
• la probabilità dalla certezza
• i dati dalle asserzioni
• le credenze razionali dalle superstizioni
• la scienza dal folklore
Curricula che delineano i requisiti educazionali standard minimi per medici
I medici evidence-based hanno bisogno di abilità addizionali per supplementare la tradizionale conoscenza. I laureati in medicina dovrebbero “essere abili a ottenere, valutare, applicare ed integrare la nuova conoscenza ed avere abilità di adattarsi ai cambiamenti delle circostanze durante la loro vita professionale”.
L’apprendimento ha tre componenti: conoscenza, abilità e attitudini. Le attitudini forniscono la struttura psicologica con la quale si apprende e si applica l’evidenza, descritta da Sackett come "l’uso coscenzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza disponibile nel prendere decisioni circa la cura dei singoli pazienti”. Ciò rappresenta una sfida, poichè la EBP raramente viene insegnata bene ed è applicata (e osservata) in maniera irregolare al momento del contatto con il paziente, quando si formano le attitudini professionali e gli studenti imparano a incorporare la teoria nelle abilità pratiche per la cura del paziente. Il coinvolgimento del paziente nel prendere decisioni è parte del processo che porta a diventare un medico efficiente. Il grado di coinvolgimento e i metodi attraverso i quali questo si raggiunge dipenderanno dal setting, dai pazienti e dai medici. Il curriculum strutturato per la EBP dovrebbe considerare l’importanza di tutti i passi mostrati nella Tabella 1. Spesso i corsi sono centrati su uno di questi elementi, più comunemente sulla valutazione critica, ma è necessario un equilibrio delle abilità in ciascuno dei passi per condurre uno studente dalla domanda all’applicazione. Infatti, lo step più difficile (talvolta detto "step 0") è quello di portare studenti e colleghi a riconoscere e ad ammettere l’incertezza. Bome suggerisce che l’apprendimento dovrebbe essere focalizzato sull’esito educazionale, che dovrebbe riflettere il setting clinico. Questo orientamento pratico significa che l’insegnamento e la valutazione EBP devono prendere in considerazione il setting reale della pratica, e l’esame e la valutazione devono essere fatte in minuti piuttosto che in ore o giorni. La ricerca futura dovrebbe essere ispirata da un movimento verso la migliore evidenza di educazione medica.
Raccomandazioni
Per assicurare che i futuri utenti dei servizi sanitari possano essere sicuri di ricevere la “migliore pratica” riguardo al tipo o la collocazione delle cure ricevute, facciamo le seguenti raccomandazioni per l’educazione:
1. I professionisti e i loro collegi dovrebbero incorporare la conoscenza necessaria, le abilità e le attitudini EBP nei loro requisiti di training e di registrazione.
2. I curricula per fornire queste competenze dovrebbero essere basati sul “modello a cinque passi” (Tavola 1).
3. Si dovrebbe favorire ulteriore ricerca sui metodi più efficaci ed efficienti per insegnare ciascun passo, e si dovrebbero collegare revisioni sistematiche in corso a ciascun passo.
4. Si dovrebbero sviluppare strumenti di valutazione per ciascun passo, validarli e renderli disponibili gratis a livello internazionale.
5. I corsi che dichiarano di insegnare EBP dovrebbero avere metodi efficaci di insegnamento e di valutazione di tutti i componenti.
La Pratica Evidence-Based (EBP) richiede che le decisioni circa la cura della salute siano basate sulla migliore evidenza disponibile, attuale, valida e rilevante. Queste decisioni dovrebbero essere prese da coloro che ricevono le cure, informati attraverso la conoscenza tacita ed esplicita da coloro che forniscono la cura, nel contesto delle risorse disponibili. Infine, la EBP richiede un'infrastruttura sanitaria cui sia affidata la miglior pratica e che sia in grado di fornire completo e rapido accesso ai database elettronici nel momento in cui la cura viene erogata. Crediamo che senza le abilità e le risorse per tutti i componenti rilevanti di questa struttura, la pratica di una cura di salute professionale, o di una cura di salute organizzata non potrebbe ritenersi in grado di fornire ai suoi utenti una cura evidence-based.
Patrizia Iaccarino
Riferimento
Sicily statement on evidence-based practice
Martin Dawes*1, William Summerskill2, Paul Glasziou3, Antonino Cartabellotta4, Janet Martin5, Kevork Hopayian6, Franz Porzsolt7, Amanda Burls8 and James Osborne9 BMC Medical Education 2005, 5:1 doi:10.1186/1472-6920-5-1 http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1