Lo screening colonscopico potrebbe ridurre solo il rischio di cancro del colon sinistro e non di quello destro.

Si tratta di uno studio tedesco che ha esaminato i dati di 3.287 soggetti sottoposti a colonscopia di screening (età media >= 55 anni). In circa il 18% dei soggetti uno screening colonscopico era già stato effettuato nei precedenti 10 anni. In media la colonscopia precedente era stata eseguita 5 anni prima.
La prevalenza di una neoplasia (definita come cancro o adenoma avanzato) del colon sinistro risultò essere più elevata nel gruppo mai screenato: 9% rispetto al 3% del gruppo già screenato.
Al contrario la prevalenza di neoplasia nel tratto destro del colon risultò essere simile nei due gruppi: circa il 3%.
Gli autori hanno aggiustato i risultati per vari fattori confondenti (età, sesso, storia familiare di cancro del colon) senza che questo cambiasse i dati.
Conclusioni: in un setting ambulatoriale lo screening colonscopico effettuato fino a 10 anni prima riduce il rischio di neoplasia del colon sinistro, ma non di quello destro.

Fonte:

Brenner H et al. Protection from right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy: Population-based study. J Natl Cancer Inst 2010 Jan 20; 102:89.


Commento di Renato Rossi

Già lavori precedenti avevano suggerito che la colonscopia è meno efficace nello scoprire tumori e adenomi della porzione destra del colon. Per esempio in uno studio canadese di tipo caso-controllo [1] sono stati identificati oltre 10.000 pazienti morti con una diagnosi di cancro del colon. Questi casi sono stati confrontati con oltre 51.000 controlli (simili per età, sesso, luogo geografico e stato economico). I soggetti che avevano ricevuto una colonscopia avevano un rischio minore di morire per cancro del colon rispetto a chi non aveva effettuato una colonscopia. Ma, anche in questo caso, la riduzione del rischio (del 69%) era evidente solo per il cancro del colon sinistro.
In un altro studio [2] sono stati seguiti per 14 anni più di 110.000 soggetti che avevano avuto una colonscopia negativa. Si è visto che l'endoscopia portava ad una riduzione del rischio di cancro del colon distale maggiore rispetto alla riduzione osservata per i cancri prossimali.
Le ragioni della minor efficacia dell'endoscopia per i tumori prossimali possono essere molte: anzitutto potrebbe essere in gioco una diversità biologica tra i tumori del colon sinistro e quelli del colon destro, poi si deve considerare una possibile minor visualizzazione per scarsa pulizia o per scarsa abilità dell'operatore delle porzioni destre del colon.
Un editorialitsa si chiede [3] se la colonscopia sia efficace al punto tale da poter essere considerata l'esame principe per lo screening del cancro del colon e se tale efficacia, rispetto alla più semoplice rettosigmoidoscopia, giustifichi i costi e i rischi più elevati.
Il problema principale è che per il momento non sono disponibili studi clinici randomizzati e controllati sullo screening colonscopico, per cui è giocoforza ragionare solo su lavori di tipo osservazionale, con tutti i limiti conosciuti per questo tipo di studi.

Referenze

1. Baxter NN et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer: A population-based, case–control study. Ann Intern Med 2009 Jan 6; 150:1.
2. Lakoff J et al. Risk of developing proximal versus distal colorectal cancer after a negative colonoscopy: A population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Oct; 6:1117.
3. Baxter NN and Rabeneck L. Is the effectiveness of colonoscopy "good enough"for population-based screening? J Natl Cancer Inst 2010 Jan 20; 102:70.


Commento di Clementino Stefanetti

Non ci sono RCT sulla efficacia dello screening della colonscopia nei soggetti asintomatici a moderato rischio ma rimane, però, il gold standard per la diagnosi di neoplasie del colon. Gli unici dati a disposizione derivano da studi di coorte e caso-controllo. L’ultimo studio pubblicato paragonava la riduzione della mortalità per neoplasia del colon con i dati aspettati del Surveillance, Epidemiology and End Results americano(SEER) con riduzione del rischio del 65% [1]. Al contrario esistono almeno 3 RCT sullo screening con sigmoidoscopia con un trend positivo dopo i 7 anni di follow up [2,3,4]. Pertanto l’efficacia dello screening colonscopico deriva da evidenze indirette.
L’efficacia dello screening colonscopico nello scoprire lesioni prossimali è stato recentemente messo in discussione ma lo studio Canadese aveva limitazioni riguardanti l’impossibilità di differenziare le procedure di screening da quelle diagnostiche [5].
Possibili spiegazioni possono essere dovute alla diversa esperienza degli endoscopisti, alla durata dell’esame e alla localizzazione delle lesioni.
In uno studio sullo screening colonscopico fatto da 12 esperti endoscopisti si notò che la percentuale di scoperta di adenomi e carcinomi era significativamente più alta quando il tempo impiegato era > di 6 minuti (28.3% vs. 11.8%, P<0.001) [6]. Non si sa se questo effetto incida nei programmi di screening colonscopici.
La sensibilità della colonscopia è stata stimata usandola come standard di riferimento ossia effettuando una seconda colonscopia a breve distanza di tempo. Una revisione sistematica (465 pz) trovò una percentuale di fallimento del 2% per adenomi > di 10 mm e del 25% per adenomi < di 5 mm. La percentuale totale era del 22% [7]
Un altro problema da considerare è la difficoltà nello scoprire lesioni a causa della loro localizzazione. Per esempio le lesioni piatte e depresse sono descritte, in letteratura, con frequenza maggiore di quanto ritenuto in passato e possono non essere scoperti alla colonscopia. (8) Ci sono poi lesioni localizzate all’interno di pieghe che sfuggono alla colonscopia [9].
Per concludere, il rischio di sviluppare una neoplasia del colon dopo una colonscopia negativa permane basso fino a oltre 10 anni ma occorre migliorare la tecnica per scoprire le lesioni prossimali che sono la tomba dell’endoscopista [10].


Referenze

1. Kahi CJ. Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):770-5. http://goo.gl/wiSg
2. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M, for the Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1846 http://goo.gl/U1Dw
3. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, et al. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of “once-only sigmoidoscopy”—SCORE. J Natl Cancer Inst 2002;94:1763-72. http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/reprint/94/23/1763.pdf
4. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicenter randomized trial. Lancet 2002;359:1291-300. http://goo.gl/W73s
5. Baxter NN. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer.
Ann Intern Med. 2009 Jan 6;150(1):1-8. http://goo.gl/z3lP
6. Barclay RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2533-41. http://goo.gl/klTI
7. Avan Rijn JC. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. m J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):343-50. http://goo.gl/w2AV
8. JAMA. Soetikno RM. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. 2008 Mar 5;299(9):1027-35.
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/9/1027.pdf
9. Pickhardt PJ. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med. 2004 Sep 7;141(5):352-9. http://www.annals.org/content/141/5/352.full.pdf
10. Singh H. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies.
JAMA. 2006 May 24;295(20):2366-73. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/295/20/2366.pdf