Una metanalisi ha valutato efficacia e tollerabilità degli SSRI nel disturbo d'ansia generalizzato, con risultati contrastanti

I disturbi d’ansia sono tra i disordini mentali a maggiore prevalenza, e il disturbo d’ansia generalizzato tra i più comuni disturbi d’ansia riscontrati in medicina generale. Il grado di disabilità attribuibile al disturbo d’ansia generalizzato è paragonabile a quello della depressione maggiore ed è simile a quello delle malattie croniche quali l’ulcera peptica, l’artrite, l’asma e il diabete mellito. Le attuali linee guida per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato raccomandano come prima linea di trattamento gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) o il pregabalin (linee guida NICE aggiornate sono state pubblicate a gennaio 2011).

Per valutare l’evidenza esistente circa l’efficacia e la tollerabilità dei trattamenti farmacologici per l’ansia in pazienti con disturbo d’ansia generalizzato, gli autori di questa revisione, dopo una ricerca su Medline, Embase, BIOSIS, PsycINFO, Health Economic Evaluations Database, National Health Service Economic Evaluation Database, e Database of Abstracts of Reviews of Effects via DataStar, e Cochrane Database of Systematic Reviews via Cochrane Library (dal Gennaio1980 a Febbraio 2009), su 3249 revisioni identificate e 46 trials clinici che incontravano i criteri di inclusione, hanno incluso nell’analisi 27 trials clinici randomizzati con dati appropriati. L’analisi ha paragonato nove farmaci: duloxetina, escitalopram, fluoxetina, lorazepam, paroxetina, sertralina, tiagabina, e venlafaxina. End point primari erano: la proporzione di partecipanti che riferiva una riduzione ≥50% dallo score basale sulla scala per l’ansia di Hamilton (HAM-A) (risposta), la proporzione con score finale HAM-A ≤7 (remissione), la proporzione con sospensione del farmaco per effetti collaterali (tollerabilità).


Risultati

La fluoxetina è risultata al primo posto per risposta e remissione (probabilità del 62.9% e del 60.6%, rispettivamente); e la sertralina è risultata al primo posto per tollerabilità (49.3%).
In una sottoanalisi che ha valutato tutti i trattamenti attualmente utilizzati in Inghilterra per i disturbi d’ansia generalizzati, la duloxetina si è classificata al primo posto per la risposta (terza tra tutti i trattamenti; 2,7%), l’ escitalopram al primo posto per la remissione (secondo tra tutti i trattamenti; 26,7%), e il pregabalin al primo posto per la tollerabilità (secondo tra tutti i trattamenti; 7,7%).

Gli autori concludono che le analisi non sono da ritenersi conclusive per un alto livello di incertezza circa gli effetti di scala (basati sul numero relativamente piccolo dei trials paragonati), l’analisi probabilistica, che non fa affidamento su risultati significativi, ha dimostrato che la fluoxetina (in termini di risposta e remissione) e la sertralina (in termini di tollerabilità) sembrano avere alcuni vantaggi su tutti gli altri trattamenti. Tra i trattamenti attualmente utilizzati in UK, duloxetina, escitalopram e pregabalin possono offrire alcuni vantaggi rispetto a venlafaxina e paroxetina.


Limitazioni ammesse dagli autori

Tra le tante, essi sottolineano che il risultato della fluoxetina, la più efficace in termini di remissione, potrebbe essere inficiato dalla evidenza limitata sulla quale è basata l’analisi della fluoxetina, cosa che potrebbe ingenerare molti dubbi sulla robustezza dei risultati. Inoltre, né la fluoxetina, né la sertralina hanno dimostrato provata efficacia nella prevenzione delle recidive. Nella sub analisi, di contro, l’escitalopram è risultato al primo posto in termini di remissione sintomatica.

Gli autori hanno dichiarato vari conflitti di interesse esistenti con svariate case produttrici.


Fonte:

Baldwin D, Woods R, Lawson R, et al. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342  doi:10.1136/bmj.d1199



Commento di Patrizia Iaccarino

Deludente, quindi, per i risultati contrastanti questa metanalisi che, anche se relativa al trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, va ad analizzare, di nuovo, la safety degli SSRI. A tal proposito, ricordiamo una revisione nostrana, relativa al trattamento della depressione, da noi già trattata [1], nella quale a sertralina ed escitalopram andava la “palma” della tollerabilità tra 12 antidepressivi di nuova generazione (bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina e venlafaxina. Rispetto alla metanalisi di cui parliamo, quindi, manca la valutazione di pregabalin e tiagabina). Si concludeva che, visto il costo minore, è consigliato dare preferenza alla sertralina (di cui esiste anche il generico). Pur con le debite differenze, relative alle diverse patologie trattate e alla efficacia, ci sembra si possa concludere che, anche nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, almeno rispetto al profilo di tollerabilità e al rapporto costo/efficacia, la sertralina (e, in seconda istanza l’escitalopram, per la sua efficacia sulla remissione) siano da preferire. Da valutare l’efficacia superiore della fluoxetina.


Riferimenti

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4500