Uno studio osservazionale ritorna su quale sia l'approccio migliore per gli aneurismi dell'aorta addominale, se la chirurgia a cielo aperto o la riparazione endovascolare.

Quando si deve sottoporre un paziente a intervento per aneurisma dell'aorta addominale il medico deve scegliere tra due opzioni: la tecnica chirurgica trazionale a cielo aperto oppure la riparazione endovascolare.
Sebbene quest'ultima appaia preferibile perchè meno invasiva, vi sono ancora incertezze su quale sia la scelta migliore.
Dell'argomento ci siamo già occupati in alcune occasioni precedenti [1,2]. In sintesi possiamo dire che la riparazione endovascolare sembra favorita nel breve termine perchè è gravata da mortalità e complicanze post operatorie minori. Tuttavia nel lungo termine pare che non ci siano differenze di mortalità mentre le complicanze tardive e la necessità di reintervento appaiono meno frequenti con l'intervento tradizionale.

Arrivano ora i risultati di uno studio retrospettivo che ha analizzato i dati di oltre 4500 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico a cielo aperto oppure a riparazione endovascolare.
Dopo un follow up di circa due anni e mezzo si è visto che la mortalità totale era maggiore del 24% nel gruppo trattato con chirurgia a cielo aperto. Addirittura la mortalità da aneurisma dell'aorta addominale, in questo gruppo, era aumentata di più di quattro volte.
Questo eccesso di mortalità si verificava essenzialmente nei 30 giorni seguenti l'intervento chirurgico.
E' da notare tuttavia che lo studio di Jackson e coll. è di tipo osservazionale quindi è possibile che non siano stati corretti tutti i fattori di confondimento. In pratica non è detto che non possa esserci stato un bias di selezione che rende non perfettamente paragonabili i due gruppi.

Ci sembra che si possano trarre le seguenti conclusioni:

1) vi sono casi nei quali è giocoforza intervenire a cielo aperto in quanto ragioni anatomiche non permettono la riparazione endovascolare

2) nei pazienti in cui l'intervento chirurgico tradizionale è controindicato a causa dell'alto rischio operatorio e si ritiene indispensabile riparare l'aneurisma si dovrà ricorrere alla via endovascolare, pur nella consapevolezza che non sappiamo bene se questa scelta sia davvero utile [1]

3) negli altri casi, quando entrambe le metodiche sono praticabili, la strategia migliore dovrebbe essere quella di informare il paziente sui rispettivi vantaggi e svantaggi delle due metodiche in modo da favorire una scelta consapevole.

Ci potranno essere pazienti che privilegiano i vantaggi a breve termine della riparazione endovascolare. E' probabile che molti sceglieranno questa opzione anche in considerazione della sua minor invasività.
Ma potrà esserci anche qualcuno che deciderà per la tecnica chirurgica tradizionale privilegiando il medio-lungo termine.



Renato Rossi



Bibliografia

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=3039
2. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4822
3. Jackson RS et al. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA 2012 Apr 18; 307:1621.