Due studi confermano che nell'esofago di Barrett l'intensità della sorveglianza endoscopica deve essere personalizzata sulla base della presenza o assenza di fattori di rischio evolutivi per degenerazione neoplastica.

In una pillola precedente si è recensito uno studio irlandese secondo il quale il rischio degenerativo dell'esofago di Barrett sarebbe inferiore a quello che comunemente si crede [1].

Nel nostro commento concludevamo che il messaggio take away per il medico pratico poteva essere il seguente:

1) è consigliabile una sorveglianza frequente negli uomini, soprattutto dopo i 50 anni, con metaplasia intestinale specializzata e/o con displasia anche di basso grado.
2) la sorveglianza può essere meno intensa nei casi a minor rischio evolutivo (per esempio se dopo ripetuti controlli viene confermata l'assenza di metaplasia intestinale e di displasia).

Arrivano ora due studi che convalidano questa impostazione.

Il primo è una review clinica pubblicata da JAMA [2] che ha, come punto di partenza, alcune controversie circa il Barrett. In particolare si discute ancora di quale debba essere il follow up ottimale, se di debba o meno eradicare l'Helicobacter pylori nel Barrett e quale sia il ruolo della eradicazione endoscopica.
I dati che ci sembrano più interssanti sono questi:
1) il rischio per anno di degenerazione neoplastica nel Barrett è di 0,25% se non c'è displasia e del 6% nel caso di dispalsia di alto grado
2) il reflusso gastroesofageo dovrebbe essere trattato come nei pazienti senza Barrett e non sembrano esserci differenze per il rischio di degenerazione tra terapia medica o chirurgica
3) l'ablazione endoscopica con radiofrequenze riduce in modo significativo il rischio di cancro in caso di displasia di alto grado e quindi è consigliata, è opzionale se vi è una dispalsia di basso grado e non è consigliata se non vi è displasia
4) nei casi di Barrett senza displasia si raccomanda un controllo endoscopico ogni 3-5 anni.

Il secondo studio [3] è di tipo caso-controllo su 8272 pazienti con esofago di Barrett. I risultati sono per certi versi sorprendenti: la sorveglianza periodica non è risultata associata ad una riduzione del rischio di morte per cancro esofageo rispetto a chi non era stato sottoposto a follow up. Gli autori ammettono che il loro studio non può escludere un beneficio della sorveglianza piccolo o moderato, in ogni caso minore di quanto comunemente si ritenga. Due fattori, comuqnue, sono risultati associati ad una maggiore mortalità: un Barrett più lungo di 3 centimetri e la presenza di displasia.

In conclusione: la discussione sul Barret è ancora aperta. In attesa che altri studi portino ulteriori contributi riteniamo ancora valido quanto consigliato in precedenza: la sorveglianza periodica del Barrett dovrebbe essere più frequente in alcuni casi (uomini dopo i 50 anni, segmento del Barrett > 3 cm, presenza di displasia) e meno intensa nei casi a minor rischio (assenza di displasia, Barrett "corto").


Renato Rossi


Bibliografia

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=5277

2. Spechler ST. Barrett Esophagus and Risk of Esophageal Cancer. A Clinical Review
JAMA. 2013 Aug 14;310(6):627-636.

3. Corley DA et al. Impact of Endoscopic Surveillance on Mortality From Barrett's Esophagus–Associated Esophageal Adenocarcinomas. Gastroenterology 2013 Aug. 145:312-319.e1