Un semplice punteggio, basato su comuni fattori clinici e demografici, consentirebbe di predire il controllo dell’INR nei pazienti fibrillanti in terapia con warfarin.

Uno studio basato sui dati del trial AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) [1], ha evidenziato alcune variabili, cliniche e demografiche, che sarebbero predittive di uno scarso controllo dell’INR, valutato in funzione del TTR (tempo trascorso nel range terapeutico). Le variabili utilizzate nella realizzazione del modello predittivo, il cui acronimo è SAMe-TT2R2, sono: sesso femminile, età < 60 anni, presenza di più di 2 comorbilità, interazioni farmacologiche (in particolare con amiodarone, utilizzato per il controllo del ritmo), fumo, razza non bianca. A tali fattori sono attribuiti 1 o 2 punti, a seconda del rispettivo “peso” predittivo (vedi tabella).



Commento di Giampaolo Collecchia

Il trattamento anticoagulante è un esempio storico di personalizzazione della terapia. Il dosaggio del warfarin richiede infatti un approccio individualizzato, a causa della variabilità di risposta su base genetica e dei numerosi fattori clinici in grado di interagire con l’azione del farmaco. La gestione della terapia sembra peraltro al momento destinata a rimanere empirica perché gli studi di farmacogenetica basati sulla caratterizzazione dei polimorfismi dei genotipi CYP2C9 e VKORC 1 hanno prodotto risultati non all’altezza delle aspettative [3, 4].
L’adeguatezza della anticoagulazione è fondamentale perché correlata con gli esiti clinici: un TTR < 60% è associato a tassi di emorragie maggiori e mortalità più alti rispetto ad un TTR > 75% [5]. Uno strumento in grado di valutare a priori, nella fase decisionale iniziale, il livello di controllo raggiungibile in un determinato paziente può consentire un approccio meno empirico e di prevedere l’intensità del monitoraggio successivo. Lo score può permettere inoltre di individuare i pazienti da assegnare fin dall’inizio alla terapia con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) che, in soggetti con punteggio SAMe-TT2R2 > 2, diventerebbero di prima scelta. A questo proposito non si può non sottolineare, osservando i parametri presi in considerazione, che il raggiungimento di un punteggio superiore a 2, nella pratica quotidiana, è molto facile da raggiungere. Il modello in oggetto sicuramente non limita l’utilizzo dei NAO !
La terapia con il warfarin non è peraltro ancora arrivata al capolinea ed in alcuni soggetti è al momento non sostituibile, ad esempio nei pazienti con fibrillazione atriale valvolare, la cui prevalenza raggiungerebbe in alcuni studi il 22% o in soggetti a rischio di progressione per malattia renale cronica o che necessitino di rivascolarizzazione per cardiopatia ischemica. La terapia con gli antagonisti della vitamina K è inoltre ancora indispensabile nei paesi per i quali il costo dei NAO non è sostenibile [6].
Lo score si presenta dunque come uno strumento potenzialmente utile, sia sul piano concettuale sia per la possibilità di confrontare i dati in progetti di ricerca. Necessita peraltro di ulteriore validazione nella pratica quotidiana, per stabilire l’effettivo valore predittivo ed il valore incrementale nei confronti degli esiti clinici rispetto alla classica valutazione empirica.


Bibliografia

1) Wyse DG et al. Atrial fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833
2) Apostolakis S et al. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin - The SAMe-TT2R2 Score. Chest 2013; 144: 1555-63
3) Furie B. Do pharmacogenetics have a role in the dosing of vitamin k antagonists ? N Engl J Med 2013
4) Zineh I et al. Pharmacogenetics and coumarin dosing – Recalibrating expectations. N Engl J Med 2013; 369: 2273-75
5) White HD et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med 2007; 167: 239-245
6) Boriani G. predicting the quality of anticoagulation during warfarin therapy - The basis for an individualized approach. Chest 2013; 144: 1437-38