Tre studi hanno cercato di chiarire quali sono i benefici e i rischi della doppia antiaggregazione prolungata.

L'uso contemporaneo di due antiaggreganti (di solito ASA associato ad una tienopiridina) è una pratica terapeutica che viene messa in atto in pazienti sottoposti a stent coronarico ma che può riguardare anche soggetti con pregressi eventi cardiovascolari ritenuti a rischio trombotico molto elevato.

Ma quali sono i benefici e i rischi della doppia antiaggregazione rispetto all'antiaggregazione con un solo farmaco? E nei pazienti con stent coronarico quanto dovrebbe durare la doppia antiaggregazione? Bastano i 12 mesi standard suggeriti dalle linee guida o è utile un periodo maggiore?

Una metanalisi [1] ha cercato di chiarire questi punti controversi.
Gli autori sono partiti dalla constatazione che nello studio DAPT [2] si era evidenziato un inaspettato aumento della mortalità non cardiovascolare nel gruppo sottoposto ad una doppia antiaggreazione prolungata.

In questo studio[2] erano stati reclutati 9961 pazienti sottoposti a stent coronarico medicato. I partecipanti vennero randomizzati ad un trattamento con ASA associato ad una tienopiridina (clopidogrel o prasugrel) per 12 oppure per 30 mesi. Si è visto che la doppia antiaggregazione prolungata riduceva il rischio di trombosi dello stent dell'1% (0,4% versus 1,4%) e gli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari dell'1,6% (4,3% versus 5,9%).
Un'emorragia moderata-grave si verificò nel 2,5% del gruppo a trattamento prolungato e nel 1.6% del gruppo di controllo. La mortalità totale fu del 2% e dell'1,5% rispettivamente (P = 0,05). La differenza era legata ad un aumento, nel gruppo ad antiaggregazione prolungata, della mortalità non cardiovascolare.

La metananalisi [1] ha, quindi, assemblato i dati di 14 trials (incluso lo studdio DAPT) per un totale di quasi 70.000 partecipanti che erano stati trattati con doppia antiaggregazione per periodi variabili (da sei mesi a oltre tre anni).
I pazienti erano stati sottoposti nella maggior parte dei casi a stent coronarico, ma erano presenti anche soggetti affetti da ictus, fibrillazione atriale, arteriopatia periferica.
La metanalisi ha sconfessato i risultati dello studio DAPT in quanto si è visto che la doppia antiaggregazione non era associata ad un aumento della mortalità totale, della mortalità cardiovascolare e della mortalità non cardiovascolare rispetto alla doppia antiaggregazione breve o rispetto al solo ASA.

Contemporaneamente a questa metanalisi è stato pubblicato anche lo studio ITALIC [3], in cui sono stati arruolati 2031 pazienti a cui era stato impiantato uno stent coronarico all'everolimus. I partecipanti sono stati trattati per sei mesi con la doppia antiaggregazione (ASA/clopidogrel) e poi randomizzati al solo ASA oppure a continuare la doppia antiaggregazione per altri 18 mesi. Non si sono evidenziate differenze tra i due gruppi per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari e le emorragie maggiori.

I dati di questi studi non sembrano conclusivi e probabilmente saranno necessari altri lavori per meglio stabilire a quali pazienti proporre una doppia antiaggregazione prolungata.
Bilanciare rischi e benefici non è comunque semplice in quanto eventi trombotici ed emorragici possono differire tra loro in gravità. Per esempio un conto è un ictus emorragico disabilitante e un conto è un'emorragia gastrointestinale di modesta entità.

Per il momento ci sembra ragionevole seguire quanto suggerito dalle linee guida che consigliano una doppia antiaggregazione per 12 mesi nei soggetti sottoposti a stent medicato. Un periodo più prolungato può essere consigliato a soggetti che si ritengono a rischio trombotico particolarmente elevato (per esempio che sono andati incontro a precedenti trombosi dello stent o a ripetuti eventi cardiovascolari) e con basso rischio emorragico. Questi stessi criteri possono essere applicati a pazienti selezionati non sottoposti a stent coronarico ma con pregressi eventi cardiovascolari in cui si ritiene che la doppia antiaggregazione porti a benefici sul versante trombotico superiori ai rischi emorragici.



Renato Rossi



Bibliografia


1. Elmariah S et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: A systematic review and meta-analysis. Lancet 2015 Feb 28; 385:792–798.

2. Mauri L et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014 Dec 4; 371:2155.

3. Gilard M et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: The randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol 2015 Mar 3; 65:777.