Tutto ciò che non si può più ignorare sull'effetto placebo

Un recente articolo pubblicato nel NEJM riassume le più importanti acquisizioni sul singolare ma importantissimo fenomeno del placebo e ci offre la opportunità di aggiornare le nostre conoscenze .(1)

L'uso di sostanze prive di efficacia con finalità di lenire le sofferenze ed eventualmente guarire le malattie è documentato da molti secoli in varie civiltà. (2)
Nella medicina occidentale si è via via affermato l'uso del vocabolo latino " placebo" che è tratto dal Salmo 116 della Bibbia "Placebo Domino in regione vivorum", e che, fin dal Medio Evo, veniva declamato dalle pie donne ai funerali di personaggi illustri(3); un termine dunque al tempo stesso aulico e solenne ma per certi aspetti fasullo ed inconsistente : i pragmatici medici inglesi lo hanno definito come “humble humbug” umile imbroglio (4) una bugia dunque ma a fin di bene. In realtà la ricerca clinica fondata su metodi statistici da un lato ed il prorompente sviluppo delle neuroscienze dall'altro hanno apportato conoscenze molto innovative in questo settore tanto che lo stesso termine “placebo” è del tutto inadeguato a definire questi preziosi strumenti terapeutici. In estrema sintesi possiamo ricordare i seguenti dati , ormai acquisiti e condivisi da tutti coloro che seguono questo appassionante ambito di ricerca. (1)

1. L'effetto placebo non è una illusione ma è un vero e proprio effetto terapeutico che si basa su meccanismi neurofisiologici che comportano la liberazione di alcuni neuro trasmettitori ( endorfine cannabinoidi e dopamina ) e l' attivazione di determinati circuiti neuronali in alcune ben definite aree cerebrali (corteccia prefrontale, insula, cingolo, amigdala) (3)

2. Alcuni farmaci di uso comune, ad esempio analgesici quali il paracetamolo agiscono con meccanismi in parte analoghi ai placebo (3)

3. Recentissime ricerche hanno evidenziato configurazioni genetiche che favoriscono la risposta ai placebo (5)

4. L'effetto placebo può determinare un miglioramento dei sintomi ma non riesce a curare malattie organiche: molto interessanti in proposito gli studi condotti nelle neoplasie e nell'asma. In queste malattie i Placebo possono alleviare i sintomi, migliorare la tolleranza delle terapie (specie chemio e radioterapia) aumentando lo stato di benessere soggettivo; ma nelle neoplasie non sono state documentate guarigioni legate ai placebo, e, per quanto riguarda l’ asma, neppure miglioramenti dei parametri respiratori. (1,6)

5. E ‘ stato documentato che il farmaco inerte è solo una componente dell’ effetto placebo : le altre importantissime componenti sono quelle relazionali , rituali e simboliche. In altre parole la forma ed il contenuto della relazione medico paziente ha di per sé un effetto terapeutico (od anti terapeutico) e si somma algebricamente a quelli del placebo. (7)

6. Una ulteriore singolare prova della complessità e della potenza dell’effetto placebo si ha dagli studi sull’effetto “nocebo”: quando il medico imposta male relazione, rituali e comunicazioni non verbali non si limita a non curare, spesso aggrava la sofferenza… (8)

Le nuove metodologie di ricerca degli ultimi decenni dunque hanno apportato in questo ambito maestosi fiumi di conoscenze, che tuttavia non sembrano aver influenzato la pratica medica quotidiana: dovremmo dedicare più attenzione a questi dati che potrebbero migliorare considerevolmente il nostro lavoro .

Riccardo De Gobbi

Bibliografia

1. Kaptchuck T., Miller F., : Placebo Effects in medicine N.Engl J Med 373;1:8-9 2015

2. Benedetti F.: L’effetto placebo Carrocci Ed. Roma 2012

3. Finniss D G, Kaptchuk T J, Miller F, Benedetti F : Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects The Lancet 2010; 375: 686–95

4. Anon. The humble humbug. Lancet 1954; ii: 321.

5. Hall KT, Loscalzo J, Kaptchuk TJ. Genetics and the placebo effect: the placebome. Trends Mol Med 2015;

6. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IOE, et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture,or no intervention in asthma. N Engl JMed 2011;365:119-26.21:285-94.

7. Miller FG, Kaptchuk TJ. The power of context: reconceptualizing the placebo eff ect. J R Soc Med 2008; 101: 222–25.

8. Benedetti F et Al.: The Biochemical and Neuroendocrine Bases of the Hyperalgesic Nocebo Effect The Journal of Neuroscience, November 15, 2006 • 26(46):12014 –12022