Un confronto tra le diverse linee guida per la terapia dell'acne

L’acne è un disordine androgeno dipendente del follicolo pilo sebaceo. Quattro sono i fattori patogenetici: aumento della produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee, alterazione del processo di cheratinizzazione nel follicolo, ipercolonizzazione del Propionibacterium acnes, anaerobio Gram +, rilascio di mediatori dell’infiammazione.
Recentissime sono le Linee Guida Americane ed Europee (1,2) che presentano qualche differenze. Prima di trattare occorre definire il grado di severità dell’acne. Diversi sono i metodi usati per definire la gravità, ma essendo soggettivi non esiste un metodo universalmente accettato. (3)

Sintesi delle Linee Guida Americane



Terapie topiche

Perossido di Benzoile: Benzac gel
Retinoidi topici: Tretinoina, Isotretinoina (Retin A), Adapalene (Differin), Tazarotene (Zorac)
Antibiotici topici: Eritromicina (Eritrocina gel), Clindamicina gel
Associazione Clindamicina + Perossido di Benzoile (Duac)
Associazione Adapalene + Perossido di Benzoile (Epiduo)
Associazione Isotretinoina + Eritromicina (Isotrexin)
Acido Azelaico (Skinoren)
Dapsone topico 5% (Aczone) non in commercio in Italia

Antibiotici sistemici
Tetracicline: Doxiciclina (Bassado), Minociclina (Minocin)
Macrolidi: Eritromicina, azitromicina
Bactrim

Raccomandazioni per terapie topiche

- Il Perossido di Benzoile o la combinazione con eritromicina o clindamicina sono efficaci e sono raccomandati in ionoterapia per l’acne lieve o in combinazione con un retinoide topico o un antibiotico per l’acne moderata o severa.
- Il Perossido di Benzoile è efficace nella prevenzione della resistenza batterica ed è raccomandato per i pazienti in terapia topica o antibiotico sistemico.
- Gli antibiotici topici (eritromicina e clindamicina) sono efficaci nell’acne ma non sono raccomandati in monoterapia per il rischio di resistenze batteriche.
- I Retinoidi topici sono raccomandati nell’acne comedonica o in combinazione con antibiotici topici o sistemici nell’acne mista o nelle lesioni acneiche principalmente infiammatorie.
- La terapia topica in associazione dovrebbe essere sempre usata per agire sui differenti aspetti della patogenesi dell’acne.
- Adapalene topico, tretinoina e perossido di benzoile possono essere usati con sicurezza nei pazienti preadolescenti.
- L’Acido azelaico è utile nel trattamento della depigmentazione post-infiammatoria.
- Il Dapsone 5% topico è raccomandato nell’acne infiammatoria particolarmente nelle femmine adulte.

I Test microbiologici dell’acne non sono raccomandati di routine. Ci sono però situazioni, rare, in cui il test microbiologico è indicato. Una situazione in cui si dimostra utile è nella valutazione di una follicolite da Gram – che si confonde facilmente con l’acne. Si presenta con pustole e rari noduli periorali e perinasali in genere da prolungato uso di tetracicline. E’ causata da vari batteri come Klebsiella e Serratia e non risponde ai comun trattamenti dell’acne. Viene trattata con Isotretinoina o un antibiotico sensibile. Un’altra situazione è quella in cui l’acne non risponde ai comuni trattamenti. L’infezione cutanea da Staphylococcus aureus può presentarsi con lesioni simili all’acne .
I test ormonali non sono raccomandati di routine ma solo in casi specifici per esempio in pazienti con caratteristiche cliniche o storia di iperandrogenismo. In età prepuberale queste caratteristiche sono rappresentate da: acne, precoce comparsa dell’odore corporeo, peluria ascellare o pubica, crescita accelerata, avanzata età ossea e maturazione genitale. La tavola dei percentili e un Rx del polso sono utili in questi casi prima di prescrivere esami ormonali. Nelle femmine in post-pubertà, ciclo mestruale assente o infrequente, irsutismo, alopecia androgenetica, infertilità, ovaie policistiche, clitoridomegalia e obesità del tronco sono segni che giustificano la prescrizione di esami ormonali. Un’altra causa rara è la Sindrome Adrenogenitale o Iperplasia congenita del Surrene, da deficit di 21-idrossilasi che è un enzima che interviene nella sintesi di cortisolo e aldosterone. Ci sono diverse forme e una di queste è la virilizzazione precoce in senso mascolinizzante. In caso di peluria eccessiva nelle femmine può essere utile l’Indice di Ferriman e Gallwey per stabilire se si tratta di vero irsutismo. (4) La causa più comune, nelle femmine, di iperandrogenismo è la Sindrome dell’Ovaio Policistico o PCOS. Per la diagnosi occorrono almeno due di tre criteri: eccesso di androgeni (clinico o biochimico), disfunzione ovulatoria (oligo/amenorrea), ovaie policistiche all’ecografia.
L’interpretazione dei test ormonali è complessa e richiede l’intervento di un endocrinologo. Un esempio di tests ormonali potrebbe essere il seguente: Testosterone totale e libero, Deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S), Androstenedione, LH, FSH, Prolattina, Estrogeni e Progesterone.


Sintesi delle Linee Guida Europee (3)

Classificazione della gravità dell’acne:

1. Acne comedonica
2. Acne papulo-pustolosa moderata
3. Acne papulo-pustolosa severa, Acne nodulare moderata
4. Acne nodulare severa, Acne conglobata




Raccomandazioni nell’acne comedonica
Forza della raccomandazione, media: retinoidi topici
Forza della raccomandazione bassa: perossido di benzoile o acido azelaico
Raccomandazione negativa: antibiotici topici non sono accomandati. Antiandrogeni, antibiotici sistemici e/o isotretinoina sistemica non sono raccomandati. Radiazioni UV non sono raccomandati.

Raccomandazioni nell’acne papulo-pustolare moderata
Forza della raccomandazione alta: la combinazione di adapalene e perossido di benzoile o la combinazione di perossido di benzoile e clindamicina è fortemente raccomandato.
Forza della raccomandazione media: acido azelaico o il perossido di benzoile. Antibiotico sistemico + adapalene. Clindamicina + tretinoina topica. Retinoidi topici.
Raccomandazione negativa: Antibiotici topici in monoterapia non sono raccomandati. Radiazioni UV non sono raccomandati. La combinazione di eritromcina e zinco nn è raccomandata. Una terapia sistemica con antiandrogeni, antibiotici, e/o isotretinoina non è raccomandata.
Raccomandazioni nell’acne papulo-pustolare severa/nodulare moderata
L’Isotretinoina è fortemente raccomandata in questo tipo di acne.
Raccomandazione media: Antibiotici sistemici in combinazione con adapalene o combinazione di adapalene e perossido di benzoile.
Per le donne ormoni antiandrogeni in combinazione con antibiotici sistemici e topici.
Raccomandazioni negative: Monoterapie singole o combinate di antibiotici topici sono sconsigliate.
Antibiotici sistemici in monoterapia sono sconsigliati.
Antiandrogeni orali in monoterapia sono sconsigliati.
Radiazioni UV non sono raccomandate.
Trattamento dell’acne nodulare/conglobata severa
L’isotretinoina in monoterapia è il farmaco di prima scelta
Raccomandazione media: Antibiotici sistemici in combinazione con adapalene e perossido di benzoile o acido azelaico.
Per le donne ormoni antiandrogeni in combinazione con antibiotici sistemici e topici può essere presa in considerazione.

Terapia di mantenimento

Raccomandazione forte: nessuna
Raccomandazione media: nessuna
Raccomandazione bassa:
Acne comedonica: Acido azelaico o retinoidi topici
Acne papulo-pustolare lieve moderata: Acido azelaico o retinoidi topici
Acne papulo-pustolare severa/ acne nodulare moderata e acne nodulare/conglobata severa: combinazione di adapalene e perossido di benzoile.
L’isotretinoina orale a basse dosi (0,3 mg/Kg die) puà essere presa in considerazione.
Per le donne continuare la terapia antiandrogena combinata con la terapia topica, no antibiotici.
Il mantenimento nelle forme lievi moderata va fatto per 3-6 mesi che diventano 6-12 mesi per le forme severe.

Clementino Stefanetti

Bibliografia

1.Zaenglein AL. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33. http://www.jaad.org/article/S0190-9622(15)02614-6/pdf

2. European Dermatology Forum
http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines/category/4-guidelines-acne

3.Scoring systems in acne vulgaris
http://www.bioline.org.br/pdf?dv09103

4.Indice di Ferriman e Gallwey
http://lnx.endocrinologiaoggi.it/wp-content/uploads/2012/04/irsutismo-ferriman-gallwey.pdf