Una revisione sistematica e un ampio studio osservazionale sull'uso della clorochina e dell'idrossiclorochina nella COVID-19 non sono incoraggianti.

Questa testata ha già dedicato alcuni articoli all'uso della clorochina e dell'idrossiclorochina nella COVID-19.
Una revisione sistematica e un ampio studio osservazionale offrono l'occasione per ritornare sull'argomento.

La revisione sistematica ha valutato gli studi pubblicati fino al 30 aprile 2020.
Si tratta di 3 studi per un totale di 210 pazienti arruolati in cui è stata valutata la capacità dell'idrossiclorochina di favorire la clearance del SARS-CoV-2 (endpoint peraltro surrogato) e di altri 3 studi per un totale di 474 soggetti arruolati in cui è stata determinata la mortalità totale (endpoint hard) [1].

I risultati si possono così schematizzare:

1) nessun beneficio da parte dell'idrossiclorochina nel favorire la clearance del virus

2) aumento della mortalità associato all'uso dell'idrossiclorochina rispetto al controllo (RR 2,17; 95%CI 1,32-3,57).


Lo studio osservazionale, pubblicato dal Lancet [2] è basato sull'analisi di un registro multinazionale di 6 continenti e riporta i dati di 671 ospedali (per un totale di 96.032 pazienti). Si tratta di soggetti ricoverati per COVID-19 nel periodo 20 dicembre 2019-14 aprile 2020.
Gli autori hanno diviso i pazienti in cinque gruppi a seconda del trattamento ricevuto: clorochina, clorochina e macrolide, idrossiclorochina, idrossiclorichina e macrolide, gruppo controllo (in cui non veniva usato nessuno di questi trattamenti).
Sono stati esclusi dall'analisi i soggetti trattati dopo 48 ore dalla diagnosi, quelli in ventilazione meccanica e quelli in trattamento contemporaneo con remdesivir.

Dopo aver corretto i dati per vari fattori confondenti si è evidenziato che la mortalità intraospedaliera era aumentata in maniera statisticamente significativa nei gruppi trattati con clorochina e idrossiclorochina.
In particolare era del 9,3% nel gruppo controllo, del 18% nel gruppo idrossiclorochina, del 23,8% nel gruppo idrossiclorochina e macrolide, del 16,4% nel gruppo clorochina e del 22,2% nel gruppo clorochina e macrolide.
Nei gruppi trattati con i due antimalarici si è evidenziato anche un aumento dell'insorgenza di aritmie vetricolari: 0,3% nel gruppo controllo, 6,1% nel gruppo idrossiclorochina, 8,1% nel gruppo idrossiclorochina e macrolide, 4,3% nel gruppo clorochina e 6,5% nel gruppo clorochina e macrolide.

In data 4 giugno 2020 The Lancet ha ritirato lo studio
http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=7415

Presi nel loro insieme i risultati di questi due lavori non sono incoraggianti.
Lo studio pubblicato dal Lancet [2] è al momento quello con casistica più numerosa (quasi centomila pazienti).
Si tratta, per il vero, di uno studio osservazionale e gli stessi autori ammettono che i risultati devono essere interpretati con prudenza in quanto i vari gruppi esaminati non erano stati precedentemente randomizzati; perciò non se ne può dedurre una associazione causa-effetto tra uso dei farmaci analizzati e mortalità.

In altre parole potrebbe esserci stato un bias di selezione: i soggetti trattati con clorochina e idrossiclorochina potrebbero essere stati quelli più gravi e quindi è ovvio che gli outcomes siano stati più sfavorevoli.
Per evitare questa distorsione gli autori hanno però corretto i dati per molte variabili: età, sesso, etnia, BMI, patologie sottostanti cardiovascolari o polmonari, diabete, fumo, gravità della malattia, etc.), anche se non si può mai escludere che altri fattori possano aver influenzato i risultati.

In ogni caso una conclusione ci sembra sia utile a tutti:
è necessario portare a termine studi clinici randomizzati e controllati, con adeguata casistica ed endpoint hard. Infatti gli RCT, grazie alla randomizzazione e al gruppo di controllo permettono di avere dati più affidabili e con meno rischio di bias.
Si tratta di un principio che non può essere dimenticato neppure nei casi di gravi emergenze sanitarie.


Renato Rossi


Bibliografia

1. Singh AK et al. Hydroxychloroquine in patients with COVID-19: A Systematic Review and meta-analysis. Diabets Metab Syndr. Pubblicati il 12 maggio 2020.

2. Mehra MR et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry-analysis. Lancet. PUbblicato online il 22 maggio 2020.