Una recente articolo del Jama richiama i lettori ad un uso razionale ed appropriato dei test diagnostici che, se richiesti inappropriatamente possono essere inutili o addirittura dannosi in quanto fuorvianti(1) .
Prendiamo spunto da questo buon articolo e da due eccellenti manuali per riprendere alcuni concetti di grande utilità per il medico pratico(2,3).
In sintesi possiamo ricordare che i test diagnostici dovrebbero essere sempre richiesti sulla base di un ragionamento clinico basato sulla anamnesi e sui reperti obiettivi, e che la appropriatezza del test dovrebbe essere valutata secondo tre prospettive: la accuratezza, la utilità clinica e la previsione dei benefici che il paziente dovrebbe ottenere dalla esecuzione del test.
La utilità clinica ed i benefici per il paziente sono criteri generalmente ricavabili da semplici considerazioni pratiche: la utilità clinica di un test è sostanzialmente il contributo che il test può fornire alla diagnosi od alla terapia in quel paziente (ad esempio una ionemia in un paziente affetto da severa gastroenterite ha una grande utilità clinica, perché consente contestualmente un approfondimento diagnostico ed una valutazione sulla terapia da effettuare,mentre una VES in un paziente affetto da polmonite ma clinicamente migliorato ha invece una scarsissima utilità clinica…)
Il beneficio che il test può apportare al paziente è un altro criterio fondamentale, disgiunto dalla utilità. Ad esempio un PSA in un paziente in chemioterapia per cancro prostatico plurimetastatico può apportare, se in diminuizione, un grande beneficio psicologico e favorire il proseguimento di una pesante terapia, anche se l'esame è sostanzialmente inutile da un punto di vista prognostico.

La accuratezza di un test è il criterio di valutazione e di scelta più importante nel percorso diagnostico-terapeutico: essa è stata approfonditamente studiata, tanto che ne è stato fornito uno strumento di misurazione quantitativa ovvero il rapporto di verosimiglianza( likelihood ratio LR) calcolabile tanto per i risultati positivi che per quelli negativi.
La LR positiva è calcolabile mediante la formula “Sensibilità diviso 1 meno specificità ( Se/1-Sp)”, la LR negativa mediante la formula “1 meno Sensibilità diviso Specificità(1-Se/Sp)”.
Il medico pratico tuttavia raramente ha a disposizione i dati necessari per effettuare questi calcoli: può però avvalersi di alcuni concetti essenziali che possono orientarlo. Il primo concetto fondamentale è quello di “Prevalenza di malattia ( = probabilità pretest), ovvero la percentuale di persone che al momento della effettuazione del test sono affetti da quella malattia o da quella alterazione. Un esempio classico è uno stato febbrile senza alcuna obiettività nel corso della pandemia da Covid: un semplice tampone negativo dovrebbe essere sempre ripetuto in quanto nelle malattie ad alta od altissima prevalenza i falsi negativi sono piuttosto frequenti.
Il secondo concetto fondamentale è quello di valore predittivo positivo(VPP) o negativo(VNP) che misura la affidabilità del test nel confermare (se positivo) od escludere (se negativo) la malattia o comunque la alterazione evidenziata.
Il valore predittivo positivo è identificato dal rapporto tra i veri positivi ovvero i positivi al test che sono malati e la somma tra i veri ed i falsi positivi. I valori predittivo negativo è identificato dal rapporto tra i veri negativi( soggetti non malati e negativi al test) e la somma tra i veri e di falsi negativi.