Il termine fibromialgia nella letteratura internazionale viene usato in riferimento ad una affezione caratterizzata da dolori articolari e muscolo tendinei associati a vari altri sintomi, i più frequenti dei quali sono astenia, umore depresso, disturbi del sonno, difficoltà cognitive.
La eziologia e la patogenesi di questa affezione non è stata mai chiarita e vari ricercatori ritengono che si tratti di semplici fenomeni di somatizzazione. La prevalenza della fibromialgia nei paesi occidentali oscilla tra il 2 ed il 4%. Negli USA solo tre farmaci sono stati approvati per la terapia della fibromialgia: il pregabalin(antiepilettico ed antinevralgico con effetto di stabilizzazione dell'umore) e due antidepressivi: la duloxetina ed il milnacipran, che inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. Tuttavia negli Usa ed in vari paesi europei da anni viene utilizzata off-label nella pratica clinica anche la amitriptilina, un noto antidepressivo triciclico, che oltre che con serotonina e noradrenalina interagisce anche con i recettori della acetilcolina e del NMDA, ed è utilizzato spesso anche a dosaggi non terapeutici per varie forme dolorose quali la cefalea e la fibromialgia.
Un gruppo di ricercatori americani ha effettuato una revisione della letteratura dal novembre 2018 al luglio 2020 prendendo in esame tutti gli studi che avevano valutato la efficacia e la tollerabilità dei tre farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dei sintomi fibromialgici, e della amitriptilina, spesso usata off-label nella medesima affezione.
Gli studi individuati furono sottoposti ad una valutazione di qualità e quindi i dati ulteriormente analizzati mediante la “Random Effects Network Meta-Analysis” ovvero una tipo di metanalisi che consente di prendere in considerazione non solo gli studi di confronto diretto tra due o più farmaci ma anche gli studi di buona qualità che valutano un solo farmaco o che confrontano solo due tra i vari farmaci considerati. Nel lavoro di revisione e metanalisi sono stati selezionati 36 studi clinici randomizzati che avevano coinvolto 11.930 persone cui era stata posta diagnosi di fibromialgia e che erano stati trattati con uno dei farmaci citati (duloxetina, pregabalin, milnacipran ed amitriptilina).
Risultati significativi sono emersi solo per la duloxetina e la amitriptilina. In sintesi la duloxetina utilizzata a dosaggi di 120 mg ( superiori a quelli comunemente usati in paesi quali l'Italia ove spesso si utilizzano solo 60 mg) è risultato il farmaco più efficace sul dolore e sui sintomi depressivi, tuttavia gravato da frequenti effetti collaterali che hanno indotto un numero significativo di soggetti ad interrompere il trattamento, mentre la amitriptilina è risultata ben tollerata, con un tasso di drop-out sovrapponibile al placebo ed al tempo stesso efficace sui principali sintomi della fibromialgia anche se meno efficace della duloxetina sul sintomo dolore.



Indicazioni per il Medico Pratico il termine fibromialgia fa riferimento ad una serie di sintomi di cui non è ancora chiarita la genesi fisiopatologica e la loro eventuale correlazione clinica. Questi sintomi sono ben controllati dalla doloxetina che è tuttavia efficace a dosaggi a volte elevati,con effetti collaterali che spesso inducono a sospendere la terapia.
Una valida alternativa è costituita dalla amitriptilina che è talora efficace anche a bassi dosaggi, praticamente privi di effetti collaterali. I due farmaci hanno differenti meccanismi di azione ma sono ambedue efficaci quali ansiolitici ed antidepressivi, il che avvalora la ipotesi di un ruolo di ansia e depressione nella genesi dei sintomi fibromialgici.


Riccardo De Gobbi


Bibliografia

Hussein M. Farag, Ismaeel Yunusa et Al.: Comparison of Amitriptyline and US Food and Drug Administration–Approved Treatments for Fibromyalgia.