Vari RCT e metanalisi hanno cercato di stabilire se in prevenzione cardiovascolare secondaria sia preferibile l’ASA o gli inibitori del P2Y12.

In prevenzione cardiovascolare secondaria si raccomanda l’uso di un antiaggregante. Il più usato è l’ASA, ma gli inibitori del P2Y12 sono ottime alternative.
Ma quale celta è preferibile?
In una pillola precedente abbiamo visto i risultati di vari RCT, in questa esamineremo quelli di alcune metanalisi.

Una metanalisi a rete del 2020 non aveva mostrato differenze tra ASA e inibitori del P2Y12 in soggetti sottoposti a PCI [9] ma sottolineava la necessità di studi con follow-up più esteso.

In un’altra metanalisi (9 RCT per un totale di oltre 42.000 pazienti) pubblicata sempre nel 2020 [10] gli inibitori del P2Y12 si sono dimostrati superiori all’ASA (in un setting di prevenzione cardiovascolare secondaria: gli inibitori del P2Y12) nel ridurre il rischio di infarto miocardico ma non quello di ictus né la di mortalità totale e cardiovascolare. Gli autori concludevano che la superiorità dei P2Y12 inibitori è discutibile dato l’NNT elevato: bisogna trattare 244 pazienti per evitare un infarto.

Una metanalisi più recente [11] ha valutato 9 trial per oltre 61.000 pazienti arruolati. In 5 RCT l’ASA veniva paragonato al clopidogrel, in 4 al ticagrelor. L’end-point primario valutato (eventi cardiovascolari maggiori = ictus, infarto o decesso da causa cardiovascolare) è stato inferiore dell’11% in termini relativi nel gruppo inibitori del P2Y12 (RR 0,89; 95%CI 0,84-0,95) mentre non vi era differenza per le emorragie maggiori.

Che dire? Dagli studi sintetizzati risultano risultati non sempre coincidenti e anche le metanalisi hanno fornito dati contrastanti. Gli autori dell’analisi più recente [11], pur concludendo che gli inibitori del P2Y12, rispetto all’ASA, sono associati a una riduzione degli eventi aterosclerotici in prevenzione cardiovascolare secondaria, avvertono che il loro lavoro presenta dei limiti per la grande variabilità clinica dei soggetti inclusi negli studi: pazienti con ictus, con infarto, con arteriopatia periferica oppure sottoposti a by-pass coronarico o a PCI. Inoltre, dato il limitato numero di studi analizzato la potenza statistica della metanalisi potrebbe non essere sufficiente a dimostrare una differenza tra ASA e inibitori del P2Y12.
A nostro parere la questione probabilmente non è ancora del tutto risolta. In attesa di altri dati ci sembra di poter dire che la scelta dipende anche dal tipo di paziente da trattare: per esempio per chi è stato sottoposto a PCI è probabilmente preferibile, dopo il periodo di doppia antiaggregazione, un P2Y12 inibitore [7,8], in chi ha fatto un by-pass può andar ben sia l’ASA che il P2Y12 inibitore [5,6].


Renato Rossi


Bibliografia

1. Steering Committee CAPRIE. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).Lancet 1996; 348:1329-1339.

2. Pettersen A-ÅR et al. High On-Aspirin Platelet Reactivity and Clinical Outcome in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Results From ASCET (Aspirin Nonresponsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial). J Am Heart Assoc2012;1:e000703.

3. Woodward M et al., CADET Study Investigators. A randomized comparison of the effects of aspirin and clopidogrel on thrombotic risk factors and C-reactive protein following myocardial infarction: the CADET trial. J Thromb Haemost JTH2004;2:1934–1940.

4. Johnston SC et al. SOCRATES Steering Committee
and Investigators. Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.

5. Schunkert H et al Randomized trial of ticagrelor vs. aspirin in patients after coronary artery bypass grafting: the TiCAB trial. Eur Heart J. 2019 Aug 1;40(29):2432-2440.

6. Zhao Q et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA.
2018 Apr 24;319(16):1677-1686.

7. Koo B-K et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2021;397:2487–2496.

8. Kang J et al. Aspirin vs. Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after Percutaneous Coronary Intervention: the HOST-EXAM Extended
Study. Circulation. 2022 Nov 7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770.

9. Kuno T et al. P2Y12 inhibitor monotherapy versus
aspirin monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary intervention: Insights from a network meta-analysis of randomized
trials. Am Heart J. 2020 Sep;227:82-90.

10. Chiarito M et al. Monotherapy with a P2Y12 inhibitor or aspirin for secondary
prevention in patients with established atherosclerosis: a systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1487-1495.

11. Aggarwal D et al. P2Y12 inhibitor versus aspirin monotherapy for secondary prevention of cardiovascular events: meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J Open. 2022 Mar 21;2(2):oeac019.doi: 10.1093/ehjopen/oeac019.