Cosa fare in un paziente portatore di by-pass coronarico che va incontro a una sindrome coronarica acuta senza sopra-slivellamento del tratto ST?

Può succedere che un paziente sottoposto a by-pass aortocoronarico vada incontro a una sindrome coronarica acuta (SCA) senza sopra-slivellamento del tratto ST. Cosa fare in questi casi? Vi è incertezza se conviene adottare una strategia invasiva o conservativa in quanto negli studi che hanno dimostrato un beneficio dalla terapia invasiva nelle SCA senza sopra-slivellamento di ST avevano generalmente escluso pazienti con by-pass coronarico.
Partendo da queste considerazioni alcuni autori hanno condotto una revisione sistematica con metanalisi di studi randomizzati e controllati in cui erano stati inclusi anche pazienti già sottoposti a by-pass coronarico. Gli endpoint valutati erano la mortalità totale, l’infarto miocardico e i ricoveri per cause cardiovascolari.
In totale sono stati valutati 11 studi per 897 pazienti con precedente by-pass. In 477 pazienti c’era stato un trattamento invasivo tout court, in 420 si era scelta una terapia conservativa con trattamento invasivo in casi selezionati.
Il follow-up aveva una durata che andava da 6 mesi a 10 anni (media = 2 anni).
Si è visto che una strategia invasiva di routine non riduceva tutti gli endpoint valutati. In particolare l’infarto miocardico risultava ridotto, in modo non significativo, del 10% (RR 0,90; IC95% = 0,65 – 1,23), la mortalità totale risultava aumentata del 12%, anch’essa non in modo significativo (RR = 1,12; IC95% = 0,97 – 1,29). Pure in modo non significativo risultavano aumentati del 5% la mortalità cardiaca (RR = 1,05; IC95% = 0,70 – 1,58) e i ricoveri per causa cardiache (RR = 1,05; IC95% = 0,78 – 1,40).
Gli autori concludono che i pazienti portatori di un by-pass coronarico che vanno incontro a una SCA senza sopra-slivellamento di ST non traggono beneficio da una terapia invasiva di routine rispetto a un trattamento conservativo con terapia invasiva solo in casi selezionati. Tuttavia richiamano l’attenzione sul fatto che questi pazienti sono stati quasi sempre esclusi dagli RCT per cui sarebbe necessario uno studio appositamente disegnato per confermare o sconfessare questi risultati.


]Renato Rossi


Bibliografia

Kelham M, Vyas R, Ramaseshan R, Rathod K, de Winter RJ, de Winter RW, Bendz B, Thiele H, Hirlekar G, Morici N, Myat A, Michalis LK, Sanchis J, Kunadian V, Berry C, Mathur A, Jones DA. Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management. Eur Heart J. 2024 May 28:ehae245. doi: 10.1093/eurheartj/ehae245. Epub ahead of print. PMID: 38805681.
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