Una panoramica sulle cause degli errori chirurgici e sulla possibilità di ridurli.

Gli errori chirurgici rappresentano una delle più gravi problematiche nell’ambito della sicurezza del paziente. Sebbene la chirurgia moderna abbia compiuto progressi straordinari grazie a tecnologie avanzate, formazione continua e linee guida rigorose, il rischio di errore rimane presente. Un errore chirurgico può variare da interventi eseguiti nella sede sbagliata, a danni non intenzionali a organi o tessuti, fino alla ritenzione di strumenti chirurgici all’interno del corpo del paziente.

Tra gli errori chirurgici più frequenti troviamo:

1. Intervento nella sede sbagliata (wrong-site surgery): si verifica quando l’operazione è eseguita su un lato, un organo o una parte del corpo errata. Questo tipo di errore è particolarmente grave poiché è spesso evitabile attraverso una corretta identificazione preoperatoria.

2. Errore sul paziente sbagliato (wrong-patient surgery): accade quando si interviene su un paziente diverso da quello previsto, spesso a causa di scambi di documentazione o mancata verifica dell’identità.

3. Ritenzione di strumenti chirurgici (retained surgical items): strumenti, garze o altri materiali lasciati accidentalmente all’interno del paziente possono causare infezioni, dolore cronico e necessità di ulteriori interventi.

4. Danni a strutture non coinvolte: lesioni a nervi, vasi sanguigni o organi vicini alla sede dell’intervento rappresentano un rischio noto, specialmente in procedure complesse.


Cause degli errori chirurgici

Le cause sono spesso multifattoriali:

1. Comunicazione inefficace: errori nella trasmissione di informazioni tra chirurghi, anestesisti, infermieri e altri membri del team.

2. Affaticamento e stress: turni lunghi e pressioni psicologiche possono compromettere la concentrazione e il giudizio clinico.

3. protocolli condivisi aumenta il rischio di errore.

4. Tecnologia non aggiornata o malfunzionante: strumenti difettosi o sistemi informatici obsoleti possono contribuire a situazioni di rischio.

5. Formazione inadeguata: la preparazione insufficiente del personale medico e paramedico può portare a decisioni sbagliate durante l’intervento.


Strategie di prevenzione

Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse strategie per prevenire gli errori chirurgici:

1. Checklist chirurgiche: strumenti come la “Surgical Safety Checklist” dell’OMS aiutano a garantire il controllo di tutte le fasi pre, intra e post-operatorie.

2. Time-out chirurgico: momento di pausa prima dell’inizio dell’intervento per confermare identità del paziente, sede dell’intervento e tipo di procedura.

4. Simulazione e formazione continua: programmi di addestramento basati su scenari realistici permettono di migliorare le capacità tecniche e comunicative del team chirurgico.

5. Cultura della sicurezza: promuovere un ambiente in cui segnalare gli errori non è punito, ma considerato un'opportunità di apprendimento, è fondamentale per migliorare le pratiche cliniche.


Conclusione

Gli errori chirurgici, sebbene non sempre evitabili al 100%, possono essere drasticamente ridotti attraverso una combinazione di buone pratiche, tecnologia, formazione e cultura organizzativa. Investire nella prevenzione degli errori non significa solo salvaguardare la salute dei pazienti, ma anche valorizzare il lavoro dei professionisti della salute e rafforzare la fiducia nel sistema sanitario. La chirurgia sicura è un obiettivo raggiungibile solo con il contributo consapevole e coordinato di tutti gli attori coinvolti.


Renato Rossi


Per approfondire:

Rossi RL, Collecchia G, De Gobbi R, Fassina R, Zamperini D. L'errore medico. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma: 2025.
http://pensiero.it/catalogo/libri/l-errore-medico/