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Ipertensione - la terapia |
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pag 18
Ressa:
Rimane da approfondire un altro aspetto, quello dell'ipertensione negli anziani....
Rossi:
In una revisione della letteratura [28], che si proponeva di esaminare l'efficacia della terapia antipertensiva negli anziani, si è trovato che vi sono evidenze forti che giustificano il trattamento per valori di pressione sistolica >= 160 mmHg mentre non ci sono trials sugli anziani per valori compresi tra 140 e 159 mmHg e in questo caso le raccomandazioni di trattare derivano solo da studi di tipo osservazionale che mostrano come il rischio cardiovascolare aumenti con l'aumentare della pressione. Secondo la stessa revisione gli studi trovati suggeriscono l'uso di tiazidici e calcio-anatgonisti a lunga durata d'azione come farmaci di prima scelta da usare negli anziani. In ogni caso, in questi soggetti, la decisione se attuare o meno una terapia per valori di pressione sistolica 140-159 mmHg deve basarsi sulla valutazione globale del rischio cardiovascolare, sulle preferenze del paziente, sulla tollerabilità della terapia, sulle condizioni clinche generali e sull'età, in quanto diverso è il caso di un anziano di 65 anni in buona salute da quello di un noventenne con varie patologie coesistenti.
Sui grandi anziani poi è buona cosa pensare due volte prima di prescrivere un trattamento per un'ipertensione lieve-moderata.: in uno studio di tipo osservazionale [29] su persone >= 85 anni è stato trovato che avere la pressione inferiore a 140 mmHg è associato ad un rischio di morte maggiore che averla un più elevata, tra 140 e 159 mmHg e anche che il rischio non aumentava per valori superiori a 160 mmHg rispetto a valori di 140-159 mmHg.
Ovviamente il dato va preso con le dovute cautele in quanto, trattandosi di uno studio osservazionale, non è certo che siano stati considerati tutti i possibili fattori confondenti. Tenuto conto però dell'età dei partecipanti, il follow-up è stato molto lungo e i risultati devono far riflettere. Dal punto di vista filosofico si potrebbe quasi dire che se una persona arriva a 85-90 anni con una pressione sistolica un poco più alta di quella ritenuta normale dalle linee guida, forse è meglio lasciar fare alla natura e non volerlo trattare a tutti i costi con una terapia farmacologica che potrebbe non portare a grandi benefici e nello stesso tempo provocare effetti collaterali inaccettabili. Negli anziani, soprattutto in quelli molto avanti negli anni, la necessità di ogni farmaco somministrato va attentamente soppesata perchè se è vero che le linee guida ci orientano nello scegliere la via migliore da percorrere, non sempre danno la risposta adatta al singolo paziente che abbiamo davanti.
Comunque anche lo studio HYVET sembra giustificare il trattamento nei grandi anziani con pressione sistolica > 160 mmHg [33]. Per un approfondimento si rimanda alla pillola relativa: http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=3945.
Ressa:
Ancora una cosa: che fare di fronte ai non rari pazienti che sembrano non rispondere anche alla associazione di 3 o più farmaci?
Rossi:
Problema in effetti spinoso; l’abbiamo trattato in altra sede e, per non ripetere, a quella rimandiamo: http://www.pillole.org/public/aspnuke/newsall.asp?id=3696
AGGIORNAMENTO 2009
Secondo una revisione Cochrane non vi sono prove che arrivare a valori di pressione arteriosa inferiori a 140/90 mmHg porti ad una riduzione della mortalità e della morbidità, neppure nei diabetici e nei nefropatici.
Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2
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