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Scompenso cardiaco |
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APPENDICE 3. I betabloccanti nello scompenso
I tre betabloccanti approvati per lo scompenso sono carvedilolo, metoprololo e bisoprololo
Uno studio suggerisce che il carvedilolo possa essere superiore al metoprololo, ma il trial è stato criticato in quanto la formulazione e le dosi di metoprololo erano diverse da quelle usate nello studio MERIT-HF [11]. Sia il carvedilolo [13] che il metoprololo [14] hanno dimostrato di poter essere usati anche nella classe IV NYHA.
APPENDICE 4. Gli ARB nello scompenso cardiaco
In uno studio non c'era differenza significativa fra losartan e captopril per l'end-point mortalità totale [16].
In un altro studio l'aggiunta del valsartan alla terapia standard ha ridotto le ospedalizzazioni ma non la mortalità e nel sottogruppo di pazienti che assumevano sia aceinibitore che betabloccante l'aggiunta del sartano tendeva ad aumentare la mortalità [17]. Un altro RCT [18] ha valutato il candesartan in 3 gruppi di pazienti: in quelli che assumevano anche un aceinibitore l'ARB riduceva mortalità cardiovascolare e ricoveri, in quelli che assumevano solo ARB si aveva una riduzione dei ricoveri ma non della mortalità cardiodiovascolare e infine nel gruppo con FE > 40% (scompenso diastolico) l'aggiunta dell'ARB produceva solo una trend non significativo per la riduzione dei ricoveri; la riduzione della mortalità totale valutata complessivamente nei 3 bracci raggiungeva il 9% e sfiorava la significatività.
Infine il valsartan si è dimostrato equivalente al captopril nello scompenso post-infartuale mentre l'uso contemporaneo dei due farmaci aumentava gli effetti collaterali senza portare ulteriori benefici [19]. Il significato pratico di tutti questi studi non è chiaro. Per ora credo si possa dire, in accordo con una recente meta-analisi [27], che gli ARB debbano essere usati in sostituzione degli aceinibitori se questi non sono tollerati mentre è ancora presto per raccomandare un loro uso in associazione.
APPENDICE 5: Uso dei diuretici al bisogno
Uno studio recente [20], esaminando i dati di un registro, ha evidenziato che l'uso dei diuretici nello scompenso era associato ad un aumento della mortalità, soprattutto nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Trattandosi di uno studio osservazionale non è possibile dire che i diuretici sono pericolosi ma gli autori consigliano di valutare l'opportunità, dopo aver raggiunto il compenso, di sospendere il diuretico e di riprenderlo se dovessero comparire segni di ritenzione (misurare costantemente il peso!).
APPENDICE 6. Iperpotassiemia da spironolattone
Uno studio [25] ha richiamato l'attenzione sul fatto che dopo la pubblicazione dei risultati del RALES sono aumentati i casi di iperpotassiemia grave, probabilmente per un uso improprio dello spironolattone che dovrebbe essere usato a dosaggi bassi, in pazienti selezionati e monitorando frequentemente potassiemia e funzione renale.
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