Ressa: Passiamo alla prevenzione secondaria, tanto più importante se si considera che dopo un primo episodio vi è un rischio elevato di sanguinamento ricorrente (fino a 2 pazienti su 3 hanno una nuova emorragia entro un anno).
Rossi: La prevenzione secondaria del sanguinamento prevede la legatura con bande delle varici o la scleroterapia endoscopica delle varici associata all'uso di betabloccanti. Ultimamente si preferisce la legatura alla scleroterapia perchè è risultata più efficace come metodo profilattico. Secondo alcuni dati l'associazione betabloccanti + nitrati sarebbe efficace come la legatura con bande nel migliorare la sopravvivenza dopo un episodio di sanguinamento.
Ressa: Mi sono capitati dei casi che hanno sanguinato di nuovo nonostante queste misure... C’e’ chi prescrive un supplemento cronico di vitamina K, ma non so se ci sono studi in proposito.
Rossi: Allora può essere indicato l'intervento di shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) che però può essere gravato da complicanze gravi come una encefalopatia porto-sistemica oppure la perforazione della capsula epatica con conseguente emorragia peritoneale. In effetti una revisione Cochrane che ha confrontato gli stunt porto-sistemici con la terapia endoscopica conclude che i primi, rispetto ai secondi, riducono in maniera statisticamente significativa il rischio di recidiva di sanguinamento da varici esofagee ma comportano un rischio più elevato di encefalopatia e non riducono la mortalità totale nè la durata dei riscoveri in ospedale. Inoltre gli stunt sono gravati da una percentuale elevata di occlusioni o disfunzioni, soprattutto quelli intraepatici-transgiugulari (TIPS), meno quelli totali (TS) e quelli distali spleno-renali (DSRS).
Ressa: Credo che non li faccia piu’ nessuno, o almeno non ne vedo da molti anni. Invece vedo spesso prescritti i PPI nei soggetti con varici esofagee o ectasie vascolari dell'antro gastrico...
Rossi: Pur essendo logico pensare che la riduzione dell'acidità gastrica diminuisca il rischio di sanguinamento in realtà l'uso degli antisecretivi non è supportato da prove di letteratura e non è previsto come indicazione nella scheda tecnica di questi farmaci.
Ressa: Eppure tutti lo fanno. Passiamo all'ascite.
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