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Scompenso cardiaco |
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pag 13
Rossi:
I diuretici vengono usati in presenza di ritenzione idrica. Sono efficaci sui sintomi. Si possono usare sia i tiazidici che i diuretici dell'ansia. Questi ultimi sono più potenti e tendono a compromettere meno la funzionalità renale, quindi si preferiscono quando i segni di congestione venosa sono importanti oppure quando vi è ipercreatininemia.
In alcuni casi resistenti si possono tra loro associare. Nei casi refrattari bisogna ricorrere alla somministrazione per via infusiva di diuretici dell'ansa o alla associazione di questi con metolazone. L'effetto collaterale più noto dei diuretici è l'ipopotassiemia a cui si può ovviare con l'aggiunta di un diuretico risparmiatore di potassio come l'amiloride o lo spironolattone o con integrazioni per os di potassio. Una volta risolti i sintomi da ritenzione idrica i diuretici vanno continuati a dosaggio ridotto. Alcuni consigliano, una volta compensato il paziente, di usarli al bisogno. Per altri particolari consiglio di consultare l'Appendice 5.
Ressa:
Questo contrasta con l’esperienza quotidiana, nella quale spesso vediamo che anche diminuendo di poco i dosaggi i pazienti si scompensano.
Rossi:
In questi casi mi sembra ragionevole continuare la somministrazione, tenendo il minimo dosaggio efficace.
Ressa:
Ci sono dati su esiti clinici?
Rossi:
E' disponibile una revisione Cochrane [34]. Gli studi della revisione son però datati, arruolavano pochi pazienti (in genere più giovani di quelli visti nella pratica clinica) e in molti di essi non venivano usati i betabloccanti, che attualmente sono considerati, insieme con gli aceinibitori, i farmaci di prima scelta se tollerati e non controindicati.
Inoltre nei tre studi che hanno dimostrato una riduzione della mortalità il follow-up era molto breve (di 4, 12 e 52 settimane rispettivamente) e molti dei decessi erano avvenuti in due trials in cui si studiavano gli effetti della sospensione del diuretico. Non è detto quindi che i risultati trovati dalla revisione siano applicabili ai pazienti odierni, trattati con regimi plurifarmacologici.
Tuttavia sulla base delle evidenze disponibili possiamo concludere che nello scompenso cardiaco congestizio i diuretici migliorano i sintomi mentre si può avere un aumento dei ricoveri e della mortalità se vengono sospesi in pazienti che li stanno assumendo. Va da sè che attualmente i diuretici dovrebbero essere usati per miglioarre i sintomi ma in associazione alla terapia standard che prevede in primis aceinibitori (o sartani), betabloccanti e, nelle forme pià avanzate, spironolattone e digoxina.
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