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Asma |
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pag 11
Ressa:
Riassumiamo i punti fondamentali nella gestione del paziente asmatico.
Rossi:
Le linee guida raccomandano di raggiungere il controllo dell’asma prima possibile, per esempio partendo con alte dosi di steroide inalatorio o con un breve periodo di steroide orale.
Siccome la gravità dell’asma varia col tempo, può essere necessario aumentare o diminuire le dosi dei farmaci, il che richiede il follow-up periodico del paziente.
Il paziente, come già detto, deve essere istruito a monitorare i sintomi e, se possibile, a misurare il PEF ogni giorno e gli devono essere date istruzioni scritte sul comportamento da tenere (vedi tabella 3).
Le misure atte a ridurre l'esposizione agli allergeni (vedi appendice 2), nonostante alcune incertezze [13], possono produrre miglioramento della sintomatologia asmatica [14].
Dopo settimane o mesi di buon controllo si possono ridurre o sospendere i farmaci (step down therapy). Generalmente l’ultimo farmaco aggiunto è quello che si può sospendere per primo.
Lo steroide inalatorio può essere ridotto del 25% ogni 2-3 mesi fino ad arrivare alla dose minima efficace.
Le linee guida americane del 2007 non aggiugnono nulla di sostanzialmente nuovo a quanto abbiamo appena detto, almeno per gli aspetti fondamentali, ma richiamano l'attenzione sulla valutazione, sul monitoraggio e sull'autogesione della malattia [29].
Nei pazienti in terapia cronica con steroidi orali bisogna cercare di ridurre la dose al minimo possibile (da somministrare al mattino ogni giorno o meglio a giorni alterni). Se possibile cercare di sospendere lo steroide orale utilizzando alte dosi di steroide inalatorio.
Ressa:
Non è sempre facile perché il paziente a volte preferisce la dose orale.
Rossi:
Si, però con tutti i problemi che la terapia steroidea a lungo termine può comportare.
La presenza di uno o più indicatori di cattivo controllo impone un aumento della terapia (step up therapy): risvegli notturni a causa dell’asma, ricorso al PS o al medico per crisi asmatiche, aumentata necessità di beta 2 agonisti short-acting. Prima di aumentare i farmaci controllare i punti seguenti:
1. il paziente ha una tecnica inalatoria inadeguata oppure non assume i farmaci
2. il paziente non evita gli inquinanti ambientali che possono causargli l’asma
3. il paziente frequenta ambienti che possono aggravare il quadro clinico.
Ressa:
Il paziente fuma!
Rossi:
Può essere necessario un breve ciclo di 3-10 gg di steroide orale. Se, alla sospensione dello steroide, il paziente rimane stabile, può riprendere con la terapia precedente; ma se peggiora a breve (1-2 settimane) è necessario aumentare i dosaggi dei farmaci assunti o aggiungere un altro farmaco.
Il paziente tende, col tempo, ad abbandonare il self management per cui è opportuno programmare visite periodiche (2-4 all'anno o anche più a seconda dell'andamento clinico) per recuperarne l'aderenza. Per valutare l'efficacia del trattamento un buon metodo può essere quello di controllare quante confezioni di beta 2 short sono state prescritte oppure per quante volte il paziente, in un dato periodo, ha richiesto un certificato di malattia per il peggiorare dell'asma.
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