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Asma |
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pag 14
Ressa:
Passiamo al trattamento dell' asma acuto.
Rossi:
In caso di asma acuto si deve somministrare subito un beta 2 short con spaziatore o nebulizzatore e maschera facciale (nelle forme gravi anche 10 puff in 10 minuti) e iniziare il corticosteroide per os: prednisolone 40-50 mg/die o equivalenti.
Il prednisolone orale si è dimostrato efficace perlomeno quanto il metilprednisolone IV [11].
Ressa:
Io lo faccio fare sempre per via intramuscolare...
Rossi:
Il beta 2 short può essere ripetuto a 30 e a 60 minuti a seconda dell’andamento clinico.
Aumentare la dose dello steroide inalatorio o iniziarlo. Infatti secondo alcune analisi della letteratura [28] anche dosi multiple di steroide inalatorio somministrate a intervalli di circa 30 minuti possono essere utili nell'asma acuto, anche se esse non possono essere considerate un’alternativa allo steroide orale. Continuare il prednisolone sino a che i sintomi sono sotto controllo e il PEF è ritornato ai livelli precedenti la crisi acuta (10-20 giorni).
Se prima della crisi il paziente era in terapia con cortisonico per os questo non va sospeso ma ridotto fino ad arrivare alla dose assunta prima della riacutizzazione. In pazienti in trattamento cronico con beta 2 long acting si può sviluppare una ridotta risposta al salbutamolo; in questi casi è utile associare a quest’ultimo l’ipratropio bromuro che permette una broncodilatazione tramite una via alternativa (quella anticolinergica).
Ressa:
Come comportarsi in seguito?
Rossi:
Se il paziente migliora va ricontrollato a breve (24-48 h).
Necessario ospedalizzare se non migliora in 60’ o se fin dall’inizio si tratta di una forma grave.
Indici di gravità: il paziente non riesce a completare una frase senza fermarsi a respirare più volte, il bambino non riesce a parlare o a nutrirsi a causa della dispnea, freq. cardiaca > 100/min (120/ min. nei bambini) e respiratoria > 25/min (40/min. nei bambini).
La presenza di uno dei seguenti segni indica una crisi pericolosa per la vita: silenzio espiratorio, cianosi, sforzo respiratorio povero, paziente esausto, bradicardia, ipotensione, confusione, coma.
Ressa:
Rimarco l’importanza del primo segno che trae in inganno perché può far pensare alla risoluzione del broncospasmo, è la presenza degli altri segni che lo fa inquadrare correttamente.
Rossi:
Inviare subito in ospedale dopo aver somministrato beta 2 short-acting (10 puff in spaziatore in 10 minuti) e cortisonico per os.
La terapia ospedaliera prevede: ossigeno tramite maschera alla massima concentrazione possibile, beta 2 agonista short-acting + ipratropium bromuro tramite nebulizzatore, idrocortisone IV. Considerare l’uso di beta 2 agonisti per via parenterale, infusione IV di aminofillina, intubazione e invio al reparto di cure intensive. Recentemente è stata dimostrata l'utilità del magnesio solfato per nebulizzazione in aggiunta al beta 2 short acting [8].
Ci sono anche studi preliminari in cui sono stati usati, per via venosa, il solfato di magnesio e gli antileucotrienici ma è ancora presto per esprimere un parere in merito.
Ressa:
Alcune terapie non sono raccomandate per l'asma acuto:
·Mucolitici
·Ansiolitici ed ipnotici (sono controindicati)
·Antibiotici (a meno che non sia evidente una polmonite o una superinfezione = escreato purulento)
·Idratazione aggressiva negli adulti e nei bambini più grandi (nei bambini più piccoli invece valutare lo stato di idratazione e apportare le dovute correzioni)
L’uso della aminofillina IV è controverso [9,10]. Alcuni sostengono che non dà benefici addizionali mentre può produrre effetti collaterali anche gravi (aritmie cardiache), altri la prevedono come terapia di seconda scelta nei casi refrattari. In ogni caso prima di usare l’aminofillina IV accertarsi se il paziente era in terapia con teofillinici orali ritardo.
Rossi:
Ricordo quali sono i fattori di rischio di morte per asma:
·storia pregressa di crisi severe
·ricoveri per crisi asmatiche >= 2 nell’ultimo anno
·uso superiore a 2 confezioni di beta 2 agonisti short-acting al mese
·uso continuo oppure recente sospensione di steroidi orali
·comorbidità: BPCO, cardiopatie, uso di droghe, psicopatie
·basso stato socio-economico
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