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Asma |
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pag 9
Rossi:
C'è la preoccupazione che l'uso protratto di steroidi inalatori possa portare a osteoporosi, cataratta, glaucoma, alterazioni cutanee, ritardato accrescimento. Una revisione della letteratura conclude però che i benefici sono superiori ai rischi [5]. L'analisi degli studi ha permesso di trarre le seguenti conclusioni:
1. nei bambini gli steroidi inalatori non portano ad una riduzione della massa ossea
2. sia nei bambini che negli adulti la terapia steroidea per via inalatoria può portare ad un assottigliamento della cute, ma la dose, la durata della terapia e il sesso sono variabili importanti
3. nei bambini si può avere, a breve termine, una riduzione dell'accrescimento; tuttavia l'effetto è piccolo e non si mantiene con il trattamento a lungo termine
4. non si possono trarre conclusioni definitive circa l'effetto della terapia sulla BMD negli adulti e sullo sviluppo di cataratta e glaucoma perché i dati a disposizione sono scarsi o contrastanti.
Ressa:
E i beta 2 agonisti a lunga durata d'azione?
Rossi:
I beta 2 agonisti a lunga durata d'azione
(salmeterolo, formoterolo) vengono associati ai cortisonici inalatori quando i sintomi non sono controllati con 1000 mg di beclometasone (o equivalenti) mentre non sono raccomandati come monoterapia.
Ressa:
Questa avvertenza va sottolineata. Anche recentemente il Medical Letter ha confermato che i beta 2 a lunga durata d'azione non devono essere usati per il trattamento del broncospasmo acuto o senza uno steroide inalatorio [25]. I dati di una recente meta-analisi [27] destano alcune preoccupazioni: l'uso dei beta 2 long-acting sarebbe associato ad un aumento delle crisi asmatiche gravi e forse anche a morti asma-correlate. La FDA consiglia di iniziare un beta 2 long -acting solo nei pazienti non adeguatamente controllati con lo steroide inalatorio.
Questi i consigli per un uso corretto dei betastimolanti a lunga durata d’azione [26]: non usare in monoterapia, non usare come terapia di salvataggio per le crisi acute (in questi casi è necessario disporre di un beta 2 agonista a breve durata d’azione), non iniziare nel caso di asma che si sta aggravando acutamente, non usare in sostituzione degli steroidi inalatori, prima di iniziare il beta 2 agonista a lunga durata il paziente deve assumere dosi ottimali di steroide inalatorio, prescrivere la dose più bassa possibile.
Rossi:
Dosi sufficienti di solito sono: 50 mgx2/die di salmeterolo o 12 mgx2/die di formoterolo. Dosi più elevate aumentano gli effetti collaterali mentre il beneficio è scarso. Sono consigliati anche per controllare i sintomi nell'asma prevalentemente notturno. Come hai già detto non devono essere usati per il controllo dei sintomi acuti (nei pazienti che usano un long-acting si deve sempre prevedere anche lo short-acting al bisogno).
Ressa:
Ci sono differenze fra i vari beta 2 long-acting?
Rossi:
Non ci sono evidenze di buona qualità circa eventuali differenze tra i vari long-acting: l’effetto dura 12 ore ed è equivalente, anche se il formoterolo sembra avere un inizio di azione più pronto.
.
E' stato dimostrato che i long-acting talora permettono una riduzione del dosaggio dello steroide inalatorio, inoltre possono diminuire la frequenza delle riacutizzazioni.
Esistono in commercio preparati con associazioni fisse di steroide inalatorio e beta 2 long-acting. Il vantaggio è quello di avere un solo dispositivo da usare e quindi una maggiore compliance, lo svantaggio è di non poter personalizzare il trattamento.
Ressa:
Pur essendo, in linea di principio, contrario alle associazioni precostituite, in questo caso ammetto che sono utili anche perché è esperienza comune che dando i due principi attivi separatamente, il paziente tende a privilegiare il beta 2 stimolante (che ha un’azione più rapida sui sintomi) e omettere l’inalazione del corticosteroide che è invece il farmaco che ha un’azione antinfiammatoria (e che veramente cura la patogenesi della malattia).
Rossi:
I beta 2 agonisti, sia a breve che a lunga durata d'azione, provocano soprattutto effetti cardiovascolari come tachicardia, palpitazioni, tremori e ipopotassiemia ad alte dosi. Sono stati descritti anche casi di broncospasmo paradosso.
Ressa:
A me sono capitati, anche se raramente, reazioni gravi con tremori e stati di agitazione psicomotoria, in questi casi ho dirottato sugli spray di ipratropio bromuro.
Rossi:
Non ho la tua stessa esperienza però mi sono capitati pazienti che lamentavano insonnia e tachicardia. In generale si tratta di pazienti che fanno un uso eccessivo di betastimolanti e usano poco lo steroide inalatorio. Quando i betastimolanti non sono tollerati si ricorre in effetti all'ipratropio bromuro.
Ressa:
Passiamo ad una classe di farmaci relativamente nuova, gli antileucotrienici. Quando usarli?
Rossi:
Gli antileucotrienici (zafirlukast, montelukast) sono considerati farmaci aggiuntivi nelle forme moderate-persistenti non controllate con beta 2 e corticosteroidi
. Non possono essere dei sostituti degli steroidi inalatori ma un loro eventuale complemento; in alcuni casi permettono di ridurre la dose dello steroide. Possono essere utili anche nell'asma da aspirina e nell'asma da sforzo. Una revisione sistematica conferma che l'aggiunta degli antileucotrienici agli steroidi inalatori conferisce benefici modesti nel controllo della malattia e non può essere considerata un'alternativa all'aumento dello steroide stesso [16].
Ressa:
In alcuni casi la loro aggiunta sortisce effetti molto superiori alle attese, almeno a detta dei pazienti.
Rossi:
Può essere. Personalmente ho un'esperienza abbastanza limitata con questi farmaci e i pochi pazienti che li hanno usati hanno avuto dei benefici non eclatanti. Però ovviamente non si può escludere che nei singoli casi si possano ottenere risultati soddisfacenti.
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