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Ictus |
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pag 19
Rossi:
Nelle stenosi asintomatiche vi è maggiore incertezza: alcune evidenze sono a favore dell'approccio chirurgico che però sembra portare a una riduzione di scarso rilievo del rischio assoluto [21]. Nello studio ACAS [22] venne dimostrata una riduzione significativa del rischio di stroke e morte a 5 anni nelle stenosi > 60%.
Una meta-analisi del 1998 [23] pur dimostrando che la chirurgia riduce il rischio di stroke ipsilaterale nelle stenosi asintomatiche sottolinea che il beneficio è piccolo per cui l'intervento non può essere raccomandato in tutti i pazienti e conclude che la terapia medica può essere una alternativa efficace per molti di essi.
Nel più recente MRC-ACST [24] sono stati reclutati 3120 pazienti asintomatici con stenosi carotidea, randomizzati a endoarteriectomia immediata o differita. Lo studio dimostra che nei pazienti (età < 75 anni) con stenosi carotidea asintomatica del 70% o più (molti dei quali in trattamento con aspirina, antipertensivi e statine) l'intervento immediato di endoarteriectomia riduce il rischio di stroke a 5 anni di circa il 50% (dal 12% al 6%), includendo il rischio operatorio del 3% circa.
Tuttavia al di fuori degli studi clinici, una selezione inappropriata dei pazienti o l'inesperienza del chirurgo possono attenuare o annullare questi risultati. Insomma, vi sono ancora incertezze circa i diversi benefici ottenuti nei vari gradi di stenosi carotidea e sono auspicabili ulteriori studi.
Il problema nasce dal fatto che il rischio di stroke nelle stenosi asintomatiche è relativamente basso e l'efficacia della endoarteriectomia potrebbe essere sovrastimata in quanto circa il 45% degli stroke che si verificano nelle stenosi carotidee asintomatiche sono dovuti a cardioembolismi o sono stroke lacunari [25].
Uno stroke lacunare è un piccolo infarto cerebrale posto in profondità che deriva dalla occlusione di un ramo penetrante di una grossa arteria cerebrale. Le zone più colpite sono la capsula interna, il ponte, il talamo i nuclei della base.
Ressa:
Ho avuto pazienti con tutta una carotide interna occlusa che hanno rifiutato l’intervento e hanno campato per anni.
Rossi:
Idem. Ho una paziente dei 82 anni con una stenosi dell'85% circa che, nonostante gli inviti pressanti del chirurgo vascolare, ha rifiutato l'intervento, sta benissimo e ormai sono passati più di sei anni. I dati degli studi però sono quelli riferiti sopra. Penso che in questo campo, come in molti altri, l'ultima parola spetti al diretto interessato perché hanno un bel dire gli studiosi, ma mi dici come faccio io a sapere qual è il tasso di complicazioni annuo del chirurgo a cui invio il mio paziente?
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